经皮微创钢板内固定技术治疗老年胫骨干骨折中内植钢板的辅助复位作用

经皮微创钢板内固定技术治疗老年胫骨干骨折中内植钢板的辅助复位作用

于瀛吴丹凯

(吉林大学第二医院骨科医院创伤骨科，吉林长春130041)

关键词〔〕经皮微创钢板内固定;胫骨干骨折;内植钢板;辅助复位

中图分类号〔〕R68〔文献标识码〕A〔

第一作者：于瀛(1989-)，男，在读硕士，主要从事创伤骨科微创技术研究。

间接闭合复位在经皮微创钢板内固定技术(MIPPO)中一直是手术操作的关键和难点。然而，借助内植钢板可实现胫骨干骨折的快速及精确的闭合复位。我院采用MIPPO技术治疗老年胫骨干骨折中，借助加压锁定接骨版(LCP)或动力加压接骨版(DCP)内植钢板进行骨折的闭合复位，均取得了比较满意复位效果。其复位原理是在骨折远、近端植入内固定钢板作为支点，再利用复位操作器进行复位，纠正骨折断端移位，实现骨折的准确复位。复位操作通常可使用多种工具来进行，通过内植钢板建立支点并应用复位操作器进行闭合复位是一种技术与技巧的结合，能实现骨折的三维复位。

1资料与方法

1.1一般资料2009年6月至2013年12月，从我院240例老年胫骨干骨折患者中筛选出资料完整，且应用MIPPO技术结合LCP或DCP进行治疗的55例骨折患者，术中所有病例复位方式选择内植钢板辅助下的闭合复位。男30例，女25例，年龄60~87岁。术后55例患者均拍摄X线片进行骨折复位的评估，明确骨折断端是否达到解剖复位或者功能复位。

1.2方法

1.2.1植入内固定钢板应用MIPPO技术原理完成手术入路及骨膜外隧道建立后，选择适宜长度的LCP或DCP自切口处植入软组织隧道，透视下调整接骨板的位置良好。可通过克氏针、螺钉、留钻技术或经皮钳夹技术对钢板两端进行固定，提高钢板支点处的稳定性。

1.2.2选取支点应用复位操作器借助钢板进行闭合复位时，必须在内植的钢板上选取相应的支点。通常在骨折断端临近处确立钢板上一个复位操作器的接触点，该接触点需避开重要的神经和血管。

1.2.3应用复位操作器进行闭合复位骨折断端成角及侧方移位的骨折复位，应用具有夹持或牵拉作用的复位操作器，常选用复位钳(大巾钳、点状复位钳、枪式复位钳)的钳夹技术或借用某些牵拉装置(复位螺钉、拉钩、带螺纹的克氏针、提拉钻头)的牵拉技术。内植钢板通过与远、近骨折端之间的紧密接触，形成骨折周围的“夹板”，避开重要的神经、血管，选择钢板上合适的螺孔为支点，利用杠杆原理，经皮或小切口有效地纠正骨折的错位、成角，复位后再通过复位操作器临时固定于内植钢板上，防止骨折再移位。

骨折断端游离骨折块的复位，应用具有撬拔作用的复位操作器，常选用克氏针、小骨膜剥离器等。克氏针经内植钢板螺钉孔斜内植入移位的骨折块中，克氏针的进针点方向与皮质垂直(非与钢板垂直)。以克氏针为操作杆，以钢板为支点，撬拨纠正骨折块的移位。如果断端处有缺损无法重建支撑，需进一步将克氏针贯穿移位的骨折块，固定于较稳定的骨块上。

短缩、分离移位的骨折复位或截骨间隙的撑开，应用具有牵开压缩作用的复位操作器，该复位操作器常选用牵开压缩装置、复位螺钉。于钢板末端做小切口显露，置入1枚复位钉，穿过一侧或两侧骨皮质。张力装置连接于接骨板的螺孔与复位螺钉尾帽上，用撑开模式获得轴向撑开并使骨折精确复位，用加压模式使骨折块进一步靠拢并获得骨折块的加压。另外LCP和DCP中加压螺孔的几何形状(斜形圆柱体)使螺钉向下和水平的联合运动造成板下的水平移动而板相对不动，使轻度分离移位的骨折断端复位并完成轴向加压。

1.2.4微创钢板内固定在内固定之前必须反复检查骨折复位后的情况，检查方法主要借助术中C臂X线机透视，再确认骨折复位良好及内植钢板位置良好后，应用MIPPO技术对复位的骨干骨折行微创内固定。

2结果

2.1闭合复位效果评估55例患者术后拍摄X线片，其中19例达解剖复位，33例达功能复位，总有效率为94.5%。另外的3例老年胫骨干骨折均有不同程度的侧方成角畸形。

2.2并发症由于复位钳经皮钳夹复位中需持续、反复挤压软组织，4例造成了钳夹区软组织损伤，皮肤轻度挫灭，但无明显的皮肤坏死和骨外露。闭合操作无重要的神经血管损伤。

3讨论

近年来，随着骨折内固定治疗从机械力学向生物力学的改变，更加重视和强调了微创技术的应用。应用内植钢板进行辅助复位是MIPPO技术中一种有效的闭合复位方式。MIPPO技术采用闭合复位或有限切开复位的方法，是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼支架。骨折治疗必须寻求建立骨折固定和软组织完整之间的平衡，特别是对严重粉碎性骨折，过分追求骨折的解剖学重建，其结果往往是既不能获得坚强固定，又可使原已损伤的组织血运遭到进一步破坏，影响骨折愈合。借用内植钢板的闭合复位对老年胫骨干骨折既能达到预期的复位效果，其复位原理又符合生物力学特点。

复位时通过内固定钢板的“夹板作用”，经外力整复后可纠正骨折端的错位及成角，使骨折断端达到良好的位置。通过一种或多种复位工具、复位装置，能有效地纠正骨折的移位，复位后也可有效地防止骨折的再移位。

通过内植钢板的闭合复位方法符合生物力学特点，充分发挥了钢板杠杆支点的作用，能有效地拮抗骨折周围韧带及肌腱等各个方面产生的应力，同时结合经皮克氏针固定，达到最大限度地保持骨折血液循环、又达到稳定固定的生物力学特点。技术操作为微创手术，不需显露骨折处，尽可能保存了伤后骨折段残存的血液供应，保持了碎骨块与周围组织的连续性，既有利于骨折复位的稳定，又有利于促进骨折愈合，符合BO 倡导的生物力学观点，是其微创手术的良好体现〔1〕。

常规MIPPO技术中首先进行骨折的闭合复位，然后植入内固定钢板。放置钢板时常常需要不断旋转或者推挤进入，而上述操作可能使已经复位的骨折断端出现位置丢失。应用内植钢板辅助复位，充分利用钢板内在的对骨折端稳定有利的因素，借助骨折复位器消除对骨折端稳定不利的因素的作用(例如肌肉韧带的牵拉、重力)，维持骨折复位的稳定，直至螺钉置入完毕。此外，应用内植钢板做临时固定，可以防止骨折移位后因反复多次复位而加重肢体损伤，避免造成骨折对位对线不良，或导致神经、血管损伤等并发症。

采用闭合复位经皮微创固定治疗四肢长骨骨干骨折，需要在术前对骨折类型、断端移动方向、暴力机制及骨折碎块附着地软组织如韧带肌肉等损伤有充分了解，以便在术中根据移位的方向和原因加以正确的判断，施以正确的复位方法，使骨折得以良好的复位，避免局部神经血管及肌腱的损伤，必要时应行三维重建CT 扫描。传统的钢板要求内植物与骨面确切的贴附以保持精确的复位，螺钉在钢板-骨界面提供加压前负荷。但LCP作为内固定支架使用，无需钢板与骨表面的精确对应，应力通过锁定螺钉传导。一旦骨折块对线正确，在圆锥形螺纹孔中拧紧螺钉不会导致骨折的继发移位，此时的LCP钢板无需精确塑型。如果LCP钢板的形状与老年胫骨干的解剖轮廓存有较大的差异，植入LCP前应适当塑形；若使用DCP时应准确塑形。

复位时具体操作中支点的寻找及建立,是成功复位的关键〔2〕。要求术者熟悉周围解剖,注意保护血管神经等重要结构,必要时要采用小切口充分进行钝性分离,使用复位操作器进行复位时，避免压迫或牵拉神经。闭合复位操作中必须轻柔，尽量减少软组织和骨膜的损伤。对于老年胫骨干骨折，不追求骨折块的解剖复位，力求复位肢体的长度、矫正成角和旋转畸形〔3〕。

采用普通钢板利用其技术来操作锁定钢板仍是最大的误区，初学者常常会犯类似的错位，最终导致复位的不佳及锁定失败〔4,5〕。而锁定钢板作为内固定支架无复位作用，在拧入锁定螺丝钉之前必须确保骨折的复位。

总之，内植钢板既能辅助复位又能进行骨折的临时及最终固定，通过老年胫骨干与内植钢板的相互作用最终完成骨折的复位及固定。

4参考文献

1Perren SM.Evolution of the internal fixation of long bone fractures.The scientific basis of bololgical internal fixation:choosing a new balance between stability and biology 〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2002；84(8):1093-100.

2周铁军.股骨骨折切开复位中支点的寻找与力的运用〔J〕.骨与关节损伤杂志,2000；15(1):10-1.

3Pevser A,Weil YA,Brocke L,etal.l A prospective,randomised study comparing the percutaneous compression plate and the compression hip screw for the treatment of intertrochanteric fractures of the hip 〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2007；89(9):1210-7.

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5Kregor PJ,Stannard JA,Zlowodzki M,etal.Treatment of distal femur fractures using the less invasive stablization system:surgical experience and early clinical results in 103 fractures，2004；18(8):509-20.

〔2014-07-10修回〕

(编辑徐杰)