经皮肾镜治疗高龄老年胆囊结石17例

经皮肾镜治疗高龄老年胆囊结石17例

李少一

(邢台市人民医院肝胆外科，河北邢台054000)

关键词〔〕胆囊结石；经皮肾镜

中图分类号〔〕R575.6〔文献标识码〕A〔

第一作者：李少一(1983-)，男，硕士，主治医师，主要从事普外科研究。

目前高龄老年胆囊炎胆囊结石的发病率逐年上升〔1〕，患者常合并多种心、脑、肺、肝、肾等疾病，手术治疗风险高，术中危险系数大，术后并发症较多，临床诊疗上存在特殊性〔2〕。我科自2013年以来，采用经皮肾镜治疗高龄老年胆囊炎胆囊结石患者17例，疗效满意。

1资料与方法

1.1一般资料17例患者是我院肝胆外科2013年1月至2014年1月收治的胆囊炎胆囊结石患者。参照《肝胆胰外科学》的诊疗标准〔3〕，患者均具有右上腹或剑突下疼痛的症状，2例急性胆囊炎胆囊结石患者阵发性绞痛剧烈。其中9例合并发热，1例合并皮肤巩膜黄染。查体可见局部腹膜刺激征(+)，右上腹及剑突下压痛，反跳痛存在。血常规化验17例患者中，白细胞及中性粒细胞均高于正常，其中6例白细胞增高明显，1例重度感染造成血小板下降。肝功能转氨酶均有升高，12例胆红素升高。两位主治医师职称以上的专业医师确诊为胆囊炎胆囊结石。男11例，女6例；年龄80~89岁，平均84.6岁；病程48 h~20年；慢性胆囊炎胆囊结石13例，急性胆囊炎胆囊结石4例；合并高血压11例，合并冠心病心功能不全7例；合并脑血管疾病者6例；合并慢支肺气肿3例；合并糖尿病5例；合并恶性肿瘤性疾病1例。

1.2治疗方法

1.2.1超声定位下胆囊穿刺置管使用配有穿刺架及超声定位功能的超声仪。患者取仰卧位，术者位于患者右侧。根据彩超定位，决定穿刺点、方向、深度。穿刺点一般选择右侧锁骨中线7、8肋间。局部浸润麻醉后，皮肤切口，根据胆囊低与胆囊长轴方向选择60°~70°夹角穿刺引导线角度，在超声动态监视下，采用8Fr或7.2Fr猪尾型穿刺引流管穿过腹壁全层，穿过部分肝实质达到胆囊床，再迅速进针穿过胆囊壁进入胆囊腔内。拔出针芯，以注射器抽取部分胆汁。再边拔出内套管边送入外套管7~8 cm，拉紧丝线使导管前端弯曲。导管外接引流袋，局部皮肤处固定即可。

1.2.2经皮胆囊通道的扩张根据患者体质情况，在第一步骤完成3~5 d后进行。于介入放射科，患者仰卧位。局部导管处浸润麻醉，并给予止痛针术前肌注。导管内注入碘造影剂，X线监视下，沿导管置入导丝，并撤除导管。以9Fr筋膜扩张器沿导丝缓慢进行通道扩张，根据X线监视情况决定扩张器进入的深度，宁浅勿深。进入到胆囊腔后放置扩张5 min后沿导丝拔出。以2Fr递增，依次将直径更粗的扩张器置入体内，最后为16Fr筋膜扩张器。由同一手术者操作，一手将导丝稍向后拉直，另一手旋转扩张器并向前推进，逐渐增大扩张器型号，每次推动深度保持基本相等，待其置入胆囊腔内后，撤出导丝，再次造影确认无误。扩张器内置入红色尿管接袋引流，撤出扩张器即可。

1.2.3经皮肾镜胆囊碎石取石术根据患者体质情况，在第二步骤完成3~5 d后进行。患者仰卧位。局部浸润麻醉，并给予静脉基础麻醉。沿上步骤预留的胆囊造瘘管置入经皮肾镜组件中的叠管扩张器，从16Fr至26Fr依次置入，进一步将通道扩张。沿标准通道置入经皮肾镜，探查胆囊腔内情况，明确结石位置、数量及大小，与术前影像学检查对照。对准结石位置，使用超声波或气压弹道进行碎石处理，石头残渣随即被负压水流吸引出体外。探查腔内无结石存在，撤除肾镜。再置入胆道镜再次探查。若仍有结石残留，可置入网篮拉出。确定无结石残留后，撤出胆道镜，置入引流管，撤出套管扩张器，引流管接袋，皮肤缝线固定。

1.2.4术后观察术后观察患者腹部症状、引流情况、体温及饮食二便恢复情况，一般4~5 d后即可出院。术后6 w经胆囊造瘘管行碘剂造影，若无结石残留，撤除胆囊造瘘管，窦道口加压包扎，3 d左右自行封闭。若仍有结石，可撤管后经窦道使用胆道镜反复取石。出院前、术后3、6个月分别复查肝胆超声。

1.3观察指标手术时间、一期结石清除数，术前、术后血常规、肝功能，住院时间、术后并发症发生情况，术后恢复及生活质量情况。

2结果

17例患者手术均顺利完成，手术时间40~100 min，平均(70.5±17.3)min；术中出血量4~30 ml，平均(12.4±7.1)ml；术后排气天数1~5 d，平均(3.5±1.2)d；术后住院天数3~9 d，平均(5.8±2.1)d；未发现术后发生腹腔大出血、胆汁瘘腹膜炎、肝衰竭等严重并发症者。术后感染发热12例，伤口周围疼痛15例，恶心呕吐反酸13例。术后1 d复查：白细胞及中性粒细胞轻度升高者9例，肝功能转氨酶胆红素异常15例；胆囊结石清除情况，一期结石清除16例，二期经窦道再次取石1例；出院前、术后3、6个月分别复查肝胆超声：脂肪餐后胆囊收缩体积大于1/3者5例，胆囊萎缩者3例。术后结石复发者1例。

3讨论

胆囊炎胆囊结石是我国的多发病常见病〔4〕。大部分急慢性单纯胆囊炎胆囊结石的患者，采用腹腔镜胆囊切除或者小切口胆囊切除手术为首选治疗手段。但是，高龄化老年人往往合并多种心、脑、肺、肝、肾等疾病，全身麻醉手术治疗风险高、危险系数大、并发症多〔5〕。

采用超声定位下胆囊穿刺置管引流术是目前治疗这类疾病的一种常见方法，效果较为理想。可是我们在临床中发现部分患者，术后胆囊穿刺引流管无法撤除，无论是术后1个月还是2个月，或者更长时间，胆囊引流管一旦关闭，胆囊结石及胆囊炎的症状很快复发，患者便再次迅速出现腹痛发热等症状〔6〕。也有的患者闭管7~10 d挺理想，可刚刚撤了管，病情很快就又死灰复燃。从而反复住院，置管引流，痛苦不堪〔7〕。因此，我们采用在胆囊穿刺置管的基础上，受经皮肾镜“打洞取石”原理的启发，开展了以肾镜经皮经肝窦道进行胆囊取石、针对特殊人群的“保胆取石”的治疗方法。

对于高龄老年人胆囊结石与标准经皮肾镜取石步骤不同的是，经皮肾镜取石中的穿刺置管建立窦道、窦道的扩张以及最终的取石是在全身麻醉下一次性完成的。而我们的经皮肾镜胆囊取石是分步来操作的。主要是因为尽量避免全身麻醉对老年患者的刺激，减少手术并发症发生。事实证明，化整为零分步操作后，每次操作的创伤减小，加之老年人对疼痛敏感度下降，所以局麻下完全有可能完成。经皮肝穿刺与经皮肾穿刺具有类似点。肾脏和肝脏均为人体实质性器官，腹腔内位置相对固定。经皮肝穿的技术在临床上已开展多年，经过规范操作及反复训练后掌握不难。而此项技术的难点在于穿刺建立通道后，通道的扩张。因为不论是筋膜扩张器或是经皮肾镜套件中的叠管扩张器，材质均较硬，前端锐利，进行窦道扩张的过程中，一定要动作缓慢轻柔，宁浅勿深〔8，9〕，并且对比每次进管深度，心中应有数，大致应统一。所以我们，采用介入放射定位，经管道注入碘剂，以便是整个窦道及胆囊显影。而扩皮器本身在X线下亦显影，从而保证了在直视下进行穿刺扩张，提高安全性，防止穿刺副损伤。甚至操作熟练后，可直接在超声定位下完成。经皮胆囊通道一旦建立后，下一步便可碎石取石了。我们采用经皮肾镜联合胆道镜的方法。因为经皮肾镜超声波碎石比胆道镜下网篮取石和钬激光碎石效率更高，而且破碎后的石质随即被负压吸引出体外，避免残留，更避免通过胆囊管掉入胆总管内〔10〕。但是经皮肾镜为直镜，探查范围有限。所以我们在经皮肾镜碎石后换用纤维胆道镜再次探查胆囊腔，若仍有残留结石，可以网篮套取或钬激光破碎后套取即可。

我院自2013年开始开展这项技术以来，迄今时间尚短，此项技术本身虽初显成效，但仍然会存在诸多问题目前还没有显现出来。本篇临床报告选取的病人例数不多，原因经皮经肝胆囊穿刺、建立窦道、保胆取石并不能做为一种治疗胆囊炎胆囊结石的主要治疗措施，而只能是一种针对“特殊人群”的补充治疗措施。这类“特殊人群”，文中指的便是那些无法耐受胆囊切除的高龄老年患者。并且这种新的治疗措施需要临床肝胆外科、泌尿外科、麻醉科、手术室以及医技超声科、放射科、介入科等等多个科室的合作，在实际操作过程中需要上述所有科室的通力配合方可成功实施。尽管如此，此法仍不失为一种新的、较为理想的治疗胆囊结石的方法，值得临床推广应用。

4参考文献

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2吴伟贤，林恩平.彩超引导在经皮肾镜碎石取石术中的应用〔J〕.中国医学工程，2013；21(2)：50-1.

3张秋学，杨冬山，张磊，等.胆囊穿刺引流治疗老年急性坏疽性胆囊炎40例〔J〕.中国现代普通外科进展，2012；15(4)：329-30.

4张颖，李瑞辅.经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石临床分析〔J〕.中外医疗，2013；32(1)：101-2.

5肖飞跃.手术治疗老年患者胆囊炎胆石症60例疗效分析〔J〕.吉林医学，2012；33(6)：1271.

6葛长青，李全福，刘建辉，等.胆道镜下定向微爆破技术治疗胆囊巨大、嵌顿结石在保胆取石术中的临床应用〔J〕.腹腔镜外科杂志，2011；16(3)：211-2.

7吴韬，刘斌，杨世昆，等.胆道镜联合液电碎石经胆囊管行胆道探查取石术的探讨〔J〕.中国普通外科杂志，2007；16(8)：830-1.

8张桂成，李斌辉，姜成文，等.混合动力碎石清石系统在腹腔镜保胆取石术中应用9例〔J〕.武警后勤学院学报(医学版)，2012；21(3)：205-6.

9龙云，田立新，阎圣玉，等.腹腔镜联合肾镜下超声碎石保胆取石术治疗胆囊结石52例临床体会〔J〕.辽宁医学杂志，2012；26(4)：183-4.

10葛长青，李全福，刘建辉，等.胆道镜定向微爆破碎石术在胆囊管结石保胆取石中的应用〔J〕.腹腔镜外科杂志，2009；14(11)：846-7.

〔2014-05-17修回〕

(编辑李相军)