ETDRS视力表及在年龄相关黄斑变性中的应用

ETDRS视力表及在年龄相关黄斑变性中的应用

王爽刘杨刘楠赵劲松

(吉林大学第二医院眼科医院，吉林长春130041)

关键词〔〕ETDRS视力表；Snellen视力表；年龄相关性黄斑变性

中图分类号〔〕R770.42+1〔文献标识码〕A〔

基金项目：国家自然科学基金资助项目(No.31071222)；白求恩医学科研支持计划(No.2013106023)

通讯作者：赵劲松(1969-) ，女，副教授，主要从事眼底病诊治研究。

第一作者：王爽(1989-)，男，在读硕士，主要从事眼底病诊治研究。

视力是视功能最重要的组成部分，在现有的视力检查方法里，用于测量视力的图表-视力表又是最重要的〔1,2〕。在国外最常用的视力表为Snellen视力表、兰氏C环视力表〔2,3〕，在我国最常用的为国际标准视力表、标准对数视力表〔4〕。由于Snellen视力表存在一些缺陷，如视标增率不均、不同视标其可读性不同、不同行之间的字母数不同等〔2～5〕，1976年Bailey和Lovie对Snellen视力表进行了改进，即Bailey-Lovie视力表，1982年Ferris在Bailey-Lovie视力表的基础上进一步改进，并应用于早期糖尿病视网膜病变治疗研究(ETDRS)中，称为ETDRS视力表〔2,5〕，并成为国外视力研究的金标准〔2〕，而近年在国内的临床实践和研究中，ETDRS视力表也逐渐得到重视。

年龄相关性黄斑变性(AMD)是一种随着年龄增长发病率逐渐增加的缓慢进展性黄斑疾病，主要是由视网膜色素上皮和视网膜退行性变引起的〔6～8〕，AMD在我国的发病率呈逐渐上升的趋势，现已成为我国第三大致盲原因〔7〕，而AMD在西方国家也是最主要的低视力及致盲因素，从全球来看，AMD占所有致盲原因的8.7%，预计到2020年时将会影响接近2亿人〔8〕。AMD临床主要有两种类型，即萎缩型和渗出型，萎缩型AMD视力呈缓慢进行性下降，眼底表现为脉络膜毛细血管萎缩、黄斑部色素紊乱、玻璃膜疣；而渗出型则表现主要特点为脉络膜新生血管形成、出血及渗出〔6～8〕。目前针对萎缩型AMD没有有效的治疗方法，但是针对渗出型AMD进行以雷珠单抗为代表的抗新生血管生成因子(VEGF)治疗和光动力疗法(PDT)则取得了较好的效果，这也成为近年来的研究热点〔9,10〕，而评价其视力疗效的金标准就是ETDRS视力表。

1ETDRS视力表概述

1.1设计原理ETDRS视力表每行由5个具有同样可读性和同样大小的SLOAN字母组成(Sloan从26个英文字母中选择了10个辨识度相近的字母，分别为C、D、H、K、N、O、R、S、V、Z，称为SLOAN字母)，一共14行。从低到高，每行有固定几何增率，每隔三行字母大小便增加一倍，同行字母之间的距离为一个该行字母大小，相邻两行的间隔距离为位置较低行字母大小。患者根据相应的规则进行视标的辨认，最后记录读出的字母数，然后根据相关换算规则，用视力评分值(N)和logMAR视力来表示结果，结果可以直接用于统计〔3,5,11〕。

只要视标在人眼中形成相同的视角，那么视力测量结果就是相同的，且ETDRS视力表视标增率一致，所以ETDRS视力表可以变距使用。在4米处无法读数后，可换至2米甚至1米处进行读数，4米处的第n(n≤11)行处视标和2米处的第(n+3)行视标对人眼形成的视角相等；4米处的第n(n≤8)行视标和1米处的第(n+6)行视标对人眼形成的视角相等，最后同样记录出读出的字母数，得出相应的视力结果〔5,11,12〕。

1.2同质性因为在使用ETDRS视力表时可以变距使用，所以当在4米处无法读数时，可以换至2米甚至1米处进行读数，以读出的字母数为结果。这就意味着，极低视力下获得的视力结果可以被量化(即读出的字母数)，与高视力或者中等视力的测量结果有相同的性质，即同质性，结果经过换算后能够被同等地应用于临床统计〔3,5,11〕。

1.3与其他视力表的对比在国外最常用的视力表为Snellen视力表、兰氏C环视力表〔3,12〕，针对Snellen视力表、兰氏C环视力表和ETDRS表的比较，已经有了较多的研究。

Snellen视力表虽然在欧美国家使用最为广泛，但其设计有不少缺陷：①每行的字母数不均：第一行只有一个字母，最后一行却有8个字母，第一行的字母数太少，容易被测试者猜出，而且在第一行和最后一行看错一个视标所带来的影响是不同的；②视标增率不均：其增率并不恒定，当改变测量距离时，就会带来更大的误差，对低视力的检测会得出比真实视力更高的结果；③视标可读性不同：在Snellen视力表的视标中，C、D、E、G、O比A、J、I更容易读出，这会给测量结果带来误差；④字母与字母之间，行与行之间的距离并不规范：当字母之间排列过于紧密时，会产生一种聚集现象，将会使测得的视力比真实视力降低；⑤Snellen视力表采用小数记录视力，其结果难以转化为对数视力，难以用于临床统计；⑥不能重复测量：Snellen视力表重复测量变异率(TRV)非常大，在正常人群中的TRV为5～16.5个字母，在白内障、人工晶体眼、青光眼患者中最大为3.3行，这种差异是不能被科学研究接受的。ETDRS视力表解决了Snellen视力表的种种缺陷，拥有可读性一致的视标，每行固定的增率和字母数，经过对数转换可以直接用于临床统计的视力指标，而且拥有相对较低的TRV，这些都决定了ETDRS视力表比Snellen视力表拥有更高的精确度〔3,11,13〕。

兰氏C环视力表是由一种视标(不同方向的C环)构成的视力表，它的视标具有相同的可读性，行与行之间具有固定的增率，视力结果经过对数转换，比Snellen视力表更精确〔12〕。我国的标准对数视力表与兰氏C环视力表相似，唯一的区别在于视标的不同，我国的标准对数视力表采用E形视标，与C环视标有差异，这会给视力测量带来一些影响〔14〕。但这两表仍然具有一些Snellen视力表的缺陷，如每一行的字母数不均，并且有聚集现象，国内目前仍没有太多针对标准对数视力表与ETDRS视力表对比的相关研究。另外有研究指出，在视力低于20/200时，使用ETDRS视力表所测出的视力要好于使用兰氏C环视力表所测出的结果，而在中等视力和高视力时，两表所测得的视力结果没有统计学差异〔15～17〕。但在TRV上兰氏C环视力表所测得的结果与ETDRS视力表所得的结果相比差异没有统计学意义，表明兰氏C环视力表可以作为ETDRS表的一个可替代选择〔18〕。

1.4局限性ETDRS表虽然设计优良，但是仍然有一些局限性。首先是它的测量时间过长，有研究指出ETDRS视力表的测量时间是Snellen视力表的1.86倍，不利于临床开展〔5〕。其次是它不寻常的读数计算系统，受试者必须从上到下，从左到右依次读数，必要时还需要变距读数，读数结束后还需要经过相应的公式换算，才能够获得最后的对数视力值，这都增加了开展的难度。还有一点，就是由于ETDRS表用的是SLOAN字母，当罗马字母不能被辨认时，此表就失去了作用，所以ETDRS表的在使用上存在一定的限制〔11〕。

2在AMD中的运用

2.1在AMD视力检查中的应用ETDRS视力表在低视力、中等视力、高视力情况下测得的结果具有同质性，但据Iryna等人分别利用ETDRS和Snellen视力表对AMD患者的研究结果表明，ETDRS视力表和Snellen视力表在结果上并不一致，当患者的视力大于20/30时，两视力表的差距在1行以内；但当患者的视力小于20/200时，两表的测量差距在3行以上。在低视力情况下，ETDRS视力表会得出比真实视力更好的结果〔2〕。Kaiser等〔11〕的研究也得出类似的结论，在渗出型AMD，两表之间的结果差异较大。也就意味着，无论是何种程度的视力，ETDRS视力表在测量结果上都要好于同等条件下的Snellen视力表的测量结果。类似的结果也发生在兰氏C环视力表ETDRS视力表的比较上，在视力低于20/200时，使用ETDRS视力表所测出的结果要好于使用兰氏C环视力表所测出的结果，而在中等视力和高视力时，两表所测得的视力结果没有统计学差异〔13〕，在一这点上，临床工作者需要加以注意。

2.2在AMD临床治疗和试验研究中的运用目前美国食品药品监督管理局已经要求眼科临床试验研究采用ETDRS视力表观察视力，ETDRS视力表因其突出的优点，能够使科研工作更精确，得出更符合科研要求的结果。另外由于临床试验研究需要多次反复测量，ETDRS视力表更小的TRV同样能够降低多次测量所带来的偏差，使得结果更准确，而且针对高视力和低视力结果都拥有同质性，降低了聚集现象带来的结果偏差，ETDRS视力表目前已经广泛应用于AMD的临床试验研究中〔2,11,19〕。虽然ETDRS视力表在测量过程中耗时较长，但是由于临床研究对严谨性的要求，这是可以被科研工作者所接受的〔11〕。

总之，ETDRS视力表相比于Snellen视力表拥有可读性一致的视标，每行固定的增率和相同的字母数，经过对数转换可以直接作为临床统计的视力指标，同时拥有相对较低的TRV等优点，相比于兰氏C环视力表或者标准对数视力表较好地解决了聚集现象，特别是在低视力情况下拥有很好的精确度。因此针对造成低视力及致盲的主要原因之一的年龄相关性黄斑变性，ETDRS视力表是很好的观察视力的测量工具，而且由于其更精确、结果可以直接用于临床统计，TRV相对较低等原因，在AMD的临床试验研究中应用较为广泛。

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〔2014-09-27修回〕

(编辑滕欣航)