56例低位直肠癌前切除术的治疗体会

罗成平胡文明郝东明

（1 南充市高坪区人民医院胃肠科，四川 南充 637100；2 天津市人民医院肛肠科，天津 300091)

56例低位直肠癌前切除术的治疗体会

罗成平1胡文明1郝东明2

（1 南充市高坪区人民医院胃肠科，四川 南充 637100；2 天津市人民医院肛肠科，天津 300091)

目的探讨前切除术及相关问题。方法对两家医院2010年～2011年所行56例直肠癌低位前切除术与传统的Miles术治疗结果进行对比分析。结果本组56例患者术后局部复发率、并发症发生率与传统的Miles术式并无增加。结论只要严格掌握手术适应证及手术方式，前切除术是治疗低位直肠癌的一种很好术式。

低位直肠癌；前切除术；治疗；疗效

结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一。直肠癌比结肠癌发病率高，为（1.5～2）∶1，低位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约占75%[1]。传统的Miles手术给患者带来了很大的痛苦和生活不便，患者难以接受，很多患者困此延误治疗或放弃治疗。低位直肠癌前切除术的发展及运用，给患者带来了福音。本文结合我院2010年10月至2011年10月56例低位直肠癌前切除手术分析，探讨保留肛门的手术术式及相关知识。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组男31例，女25例，平均年龄56.7岁（35～81岁）。肿瘤距肛缘5～7 cm。

1.2 病理资料：Dukes A期11例，B期29例，C期16例；癌肿占肠管周径1/4的18例，1/2的26例，3/4的12例；前壁20例，侧壁14例，后壁22例；高、中分化腺癌47例，低分化腺癌9例。

1.3 手术方法：全部病例均在全麻下截石位施行低位前切除术，探查肿瘤均于盆底腹膜返折水平或以下，无远处转移病灶。按直肠癌根治术无瘤操作原则，直视下的骶前间隙沿脏层筋膜与壁层筋膜间无血管间隙锐性分离，充分游离直肠，在肿瘤下方2～3 cm切断，用双吻合器行低位前切除术，术中安置一肛管于直肠腔内并通过吻合口，骶前置胶管引流。

2 结 果

本组病例随访1～3年，吻合口狭窄2例，局部复发6例，肝转移3例，死亡5例。本组56例中有6例发生吻合口漏，但经局部引流全部治愈，未行造瘘，但大多术后半年内大便次数增加，对照文献216例Miles手术，术后局部复发29例，复发率13.4%[2]，本组病例局部复发率并无增加。

3 讨 论

直肠癌分为高位直肠癌、低位直肠癌、超低位直肠癌。位于腹膜及腹膜返折以下的为低位直肠癌，据肛缘≤5 cm的为超低位直肠癌。近年来，由于前切除术配合可靠的一次性吻合器、闭合器，以及荷包钳、荷包线等相应特殊器械。使低位直肠癌患者保住了肛门，免除人工肛门之痛苦，并获得较满意的疗效，使前切除术治疗低位直肠癌成为一种不争的事实。目前主要存在的争议是手术后局部复发率亦即是否达到根治的问题。本文结合我们医院近年开展的56例低位直肠癌前切除术谈一下治疗体会。

3.1 手术病例的选择：选择合适病例是防止术后复发及各种并发症的关键。据我们分析：①肿瘤距肛缘至少5 cm，否则吻合困难，肛门直肠环难以保证完整，控便功能难保证。②病理分化应好，对于低位直肠癌病理分型发现为未分化癌、黏液腺癌及印戒细胞癌不适于前切除。③病灶最好局限于肠壁内，至少能切除。术前增强CT或MRI检查了解肿瘤大体类型，环周度、浸润肠壁的深度、有无直肠外脂肪浸润及肿大淋巴结，同时结合直肠指检了解肿瘤局部情况。④患者的身体状况要好，术后能耐授半年的化疗。本文通过适当选择病例，术后复发率较低。

3.2 病变远端肠管切除长度：直肠癌前切除术与Miles手术二者在腹腔内的操作是完全相同的，淋巴结上方及侧方清扫可达到同样程度，沿肠壁下方转移淋巴结已包括在切除肛侧肠管长度及周围脂肪组织中，肿瘤远端切除足够是防止复发的关键。Golighter[3]在1500例Miles手术标本中沿肠壁肛侧缘以及下淋巴结转移为6.5%，其中4.5%在0.6 cm以内，2%在0.6 cm以外。高桥观察369例直肠癌手术切除标本，肿瘤下缘沿肠壁向肛侧浸润距离0者83%，0.1～1.0 cm者12%，1.1～2.0 cm者3%，2.1～3.0 cm者1.7%，＞3.1 cm者0.3%[4]。因此，肿瘤下切缘切除直肠壁2～3 cm已足够，但亦要考虑病理类型及肿瘤分期，对于分化好的A期病例1.5 cm也是可行的。本文有距肿瘤下缘1.5 cm切除5例，术后亦未见复发。

3.3 吻合口漏的预防：本组56例术后仅6例发生吻合口漏。经总结分析，我们认为应注意以下几个方面的问题：①术前肠道准备充分，包括肠道抗生素的运用，术前1 d口服复方聚乙二醇电解质散全肠道清洁。②营养支持，如患者营养不良，术前术后均要行适当的营养支持治疗。③术中保证近端肠段血供好，吻合始终保持上要空、下要通、不扭转、无张力的原则。我们偶尔行吻合口间断褥式缝合几针以减轻吻合口张力，但手法要轻柔，防止吻合口拉破。④远端直肠残端脂肪组织应清除2.0 cm，切下来的2个环状肠组织要完整。⑤骶前胶管引流通畅，拔除肛管与骶前胶管时间可稍长，以5～7 d为宜。

对于低位直肠癌，术中严格按TME要求操作，正确处理好肿瘤切除长度，手术方式为低位前切除（Dixon手术），既可改善患者的生活质量，又不增加肿瘤局部的复发率，同样达到肿瘤根治效果。总之，患者的要求就是我们的追求。

[1]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:625-631.

[2]林元美,许学杰.中低位直肠癌保留肛门的术式探讨[J].中国实用外科杂志,2003,23(7):434.

[3]Golighter JG,Dukes CE,Buseg HJR.Localrecurrences anter sphincter-saving excision for cercinoma of the rectum and rectosigmoid[J].Br J Surg,1951,39(2):199-211.

[4]韩方海,吴凌云.低位直肠癌保肛手术的可行性探讨[J].普外临床,1996,11(3):169.

R735.3+7

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1671-8194（2015）04-0181-01