叶天士治疗胃痛学术思想探讨*

李永亮，秦祖杰，唐振宇

(广西中医药大学，南宁 530001)

叶天士治疗胃痛学术思想探讨*

李永亮，秦祖杰，唐振宇△

(广西中医药大学，南宁 530001)

清代名医叶天士认为胃痛成因分虚实，实证由气机失调、痰浊阻滞、瘀血阻络等所致，虚证由脾胃阳虚、胃阴亏虚等所致;临证辨析主要辨气血、虚实、寒热;临床治疗有疏肝和胃、理气降逆、化痰泄浊、祛瘀通络、温阳健脾、滋养胃阴等法;用药方面，叶天士善于化裁古方，以轻灵柔和为主，提出久病入络、通补则宜、守补则谬的观点，并倡导胃阴胃阳分治，创立胃阴学说。

胃痛;学术思想;叶天士

清代名医叶天士在胃痛的发病机理、临证辨析、辨证施治等方面都做出了独到的阐述。笔者通过对其《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》《种福堂公选医案》《种福堂公选良方》《保元方案》5部著作中所载80首方剂进行研究，就其治疗胃痛学术思想做一简要探讨。

1 胃痛的发病机理

叶天士《临证指南医案·胃脘痛》认为:“阳明乃十二经脉之长，其作痛之因甚多。盖胃者汇也，乃冲繁要道，为患最易。”胃主受纳，主通降，以降为和。叶天士认为“脾宜升则健，胃宜降则和”。纵观其《临证指南医案》，胃痛最根本的病机是“不通则痛”，正如《临证指南医案·胃脘痛》所说“夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨”，其成因不外乎虚实两个方面。

1.1 胃痛实证的病机

胃痛实证的病机主要有气机失调、痰浊阻滞、瘀血阻络等。

脾胃是人体气机升降的枢纽，脾气主升，胃气主降。饮食不节、感受外邪等使胃气郁滞不降是导致胃痛的最常见原因之一。另外，肝气犯胃也是胃痛的重要原因之一。肝主疏泄，性喜条达;胃主受纳，喜濡润。肝木克胃土，肝气郁结则易犯胃，出现化火、伤阴等病变。《临证指南医案·木乘土》说，“肝为起病之源，胃为传病之所。”《临证指南医案》胃脘痛门的44则医案中，有18则与肝相关。

痰浊阻滞是引起胃痛的另一重要原因。胃主受纳和腐熟水谷，以通为顺，以降为和。痰浊阻滞胃脘，胃腑通降功能失司，胃气失于和降引起胃痛。

瘀血阻络也是引起胃痛的一个重要原因。经主气，络主血，初病气结在经，久则血伤入络，胃痛日久，病必入血入络。《临证指南医案·胃脘痛》说:“经几年宿病，病必在络”，“久病胃痛，瘀血积于胃络”，胃痛日久不愈，瘀血阻于胃络引起胃痛。

1.2 胃痛虚证的病机

胃痛虚证的病机主要有脾胃阳虚、胃阴亏虚等。脾胃阳气虚弱是虚证胃痛常见的一个病机。《临证指南医案·胃脘痛》44则医案中有21则与脾胃阳虚有关。脾胃受损或素体脾胃虚弱，中阳不振，寒从内生，以致脾失健运、胃失和降而发生胃痛。胃阴亏虚是叶天士对于胃痛病机的一个重要贡献。肝气郁滞，日久化火伤阴，导致胃体失于濡养，胃气失和亦可以引起胃痛的发生。另外，饮食、外感、内伤等原因引起胃腑郁滞、胃气失于和降都可以导致胃痛的发生。总的来说，其基本病机是胃气和降失司，“不通则通”。

2 胃痛的临证辨析

胃痛病因繁多，临床辨析尤为重要，只有辨证精当才可对症下药。

2.1 辨在气在血

经主气，络主血，初病在经，久痛入络，根据病之新久辨其痛在气在血。治疗方面，《临证指南医案·胃脘痛》认为，“气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。”

2.2 辨病之虚实

《临证指南医案·胃脘痛》认为，“饱食痛甚，得食痛缓，于此有宜补不宜补之分焉。”根据进食后疼痛程度的变化来判断胃痛的虚实，得食痛缓者为虚，反之为实。治疗方面，《临证指南医案·胃脘痛》认为，“若素虚之体，时就烦劳，水谷之精微，不足以供其消磨。营气日虚，脉络枯涩，求助于食者，甘温填补等法，所宜频进也。若有形之滞，堵塞其中，容纳早已无权，得助而为实实，攻之逐之等剂，又不可缓也。”

2.3 辨病之寒热

叶天士认为“寒温两法，从乎喜暖喜凉。”若患者喜温喜热则为寒证，反之则为热证。

另外，他认为还要辨胃之气阴亏虚与否，是否有痰浊、饮食、瘀血等为患。正如《临证指南医案·胃脘痛》所说:“滋燥之殊，询其便涩便滑。至于饮停必吞酸，食滞当嗳腐，厥气乃散漫无形，瘀伤则定而有象。蛔虫动扰当频痛而吐沫;痰湿壅塞必善吐而脉滑。营气两虚者不离乎嘈辣动悸，肝阳冲克者定然烦渴而呕逆，阴邪之势其来必速，郁火之患由渐而剧也。”

3 胃痛的辨证治疗

治疗上，叶天士根据“通则不通”的原则辨证施治。邪实者，疏而导之，令其通达;不足者，补而行之，复其通畅［1］，具体方法如下。

3.1 疏肝和胃法

肝木侵犯胃土的主要病机是“浊气上距，胀痛不休，逆乱不止”，常见症状有饱食动怒则痛发、胃痛、干呕或呕吐、冲气上攻、舌白、脉细弦等。治疗上，叶天士以古方金铃子散为基础加减，常用药物有金铃子、延胡索、陈皮、香附等。若气郁化火则可见胃痛、痛结痞胀、痛引胁肋等，治疗可加苦寒辛通之品，如黄连、栀子等，如胁痛加柴胡、钩藤等。

3.2 理气降逆法

气逆不降的主要病机是清气阻于胸中，胃气上逆不降。临床症状有食已脘痞痛胀，浆凝为腐，宛如呆滞食物、舌白黏滞、脉小涩等。治疗“当理气以开旷胸中”，常用药物有杏仁、厚朴、苏梗、陈皮、枳壳等，气逆不降者加降香、枇杷叶。

3.3 化痰泄浊法

痰浊阻滞的主要病机是痰浊之邪阻于胸中，胃气不降。常见症状有胃痛久而屡发，纳物呕吐甚多，味酸苦，完谷不化，脉左大右小。治疗上以“通则不痛”为基本大法，以辛润苦滑之品通胸中之阳，开浊涎结聚。以栝楼薤白半夏汤加减，常用药物有薤白、栝楼、半夏、茯苓、桂枝、姜汁等。如舌白、胸痞、脘痛如束、干呕便难则是气阻凝痰聚膈所致，治疗以二陈汤加柴胡、川楝子等。

3.4 祛瘀通络法

瘀血阻络的主要病机是气机郁滞胃脘，血络痹阻不通而痛，常见症状以刺痛为主，痛处固定，治疗以金铃子散合失笑散加减。若脉虚涩者加当归养血补血，桂枝通阳，桃仁通瘀。如久病胃痛者加归尾、苏木、柏子仁活血通络;若胃痛日久、劳力过甚致络中血瘀、经气逆、形瘦清减当缓逐其瘀，以五灵脂、桃仁、桂枝、蜣螂为主。

3.5 温阳健脾法

脾胃阳虚证临证多见脘中冷痛、味淡短气、谷食渐减、饮食不化、前后心冷、脉弦涩等，治疗以辛通之品为主，用药以桂枝、半夏、延胡索、茯苓、高良姜等通补并用。如脾阳衰败、食油腥之物胃脘即痛，则以参附汤加味。如阳虚甚者可以桂枝附子汤治疗，同时要注意温补肾阳，以治其根。若阴伤阳损、脘痛如束、食物逾时不运者，《临证指南医案·胃脘痛》认为“当理中焦，健运二阳，通补为宜，守补则谬”，用药有桂枝、茯苓、远志、半夏、益智仁等。

3.6 滋养胃阴法

胃阴亏虚也是引起胃痛的常见原因，多伴有肝风来袭，常见症状有胃痛若嘈，痛引背胁，呕逆不能进食，头晕麻木，情志郁勃拂逆，治宜养阴益胃、平肝息风，用药有石决明、阿胶、生地、枸杞子、茯苓、石斛等。若兼有痰饮可以麦门冬汤加减治疗。

4 治疗用药特色

4.1 善于化裁古方

叶天士遣方用药善于运用经方、化裁古方。如对肝气犯胃证用金铃子散加减，对痰浊阻滞证以栝楼薤白半夏汤加减，对胃阴虚证多以《金匮要略》麦门冬汤加减，而对于脾胃阳虚证多以四君子汤加减。

4.2 倡导脾胃分治，阐明胃阴学说

叶天士认为脾为脏，胃为腑，脏腑之体用各有不同。若是脾阳不足、胃有寒湿，则遵李东垣补中益气之法治之。若脾阳不足、胃有燥火，则不可再用温补之法。《临证指南医案·脾胃》说:“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”，倡导脾胃分治。

胃阴学说是叶天士对脾胃学说的巨献。胃阴虚的成因主要有木火体质患燥热之症，或病后热邪伤肺胃津液所致，临床多见虚痞不食、舌绛咽干、烦渴不寐、肌燥熇热、便不通爽等。治疗以麦门冬汤加减，常用麦冬、沙参、石斛、玉竹、山药、陈皮、白扁豆、粳米、甘草等甘平或甘凉濡润药物，取其轻清养胃之性。正如《临证指南医案·胃脘痛》中华岫云所说:“胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，使之通降而已矣。”

4.3 用药轻灵柔和

胃痛用药贵在轻灵柔和，不宜过用重镇、滋腻之品。纵观叶天士《临证指南医案·胃脘痛》常用药多为轻灵之品，如人参、茯苓、薏苡仁、麦冬、半夏、石斛、陈皮、桔梗、生姜、大枣等。

4.4 通补为宜，守补则谬

气机贵流不贵滞，对于虚证胃痛的治疗以通补为宜。因此，对于脾胃阳虚胃痛的治疗，叶天士多以陈皮、厚朴、橘红、茯苓、桂枝等通补胃阳，取其“通补为宜，守补则谬”之意。

4.5 久病入络叶天士认为“经几年宿病，病必在络”，“久病胃痛，瘀血积于胃络”，“初病气结在经，久则血伤入络”，对久病入络提出了精辟的见解。治疗上，多用桃仁、红花、归须、蒲黄、五灵脂、柏子仁、琥珀、蜣螂、蜀漆等，取其辛润通络、破血通络、虫蚁剔络之义。

5 小结

叶天士在胃痛发病机理、临证辨析、辨证施治都做出了精辟论述。就胃痛的发病机理来说，叶天士认为主要是“不通则痛”，有气机失调、痰浊阻滞、瘀血阻络、脾胃阳虚、胃阴亏虚等;临证辨析方面，就胃痛的气血、虚实、寒热等不同做出了精辟的论述;治疗方面，以“通则不痛”为基本原则，善于化裁古方，用药以轻灵柔和为主，注重养胃阴、通补胃阳、通血络等方法的运用。正如《医学真传·心腹痛》所说:“所痛之部，有气血阴阳之不同，若概以行气消导为治，漫云通则不痛，大通则不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也;下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也;虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”因此说，肝气犯胃者疏肝和胃即是通，痰浊阻滞者理气化痰即是通，久病入络者祛瘀通络即是通，胃阳不足者温补胃阳即是通，胃阴亏虚者滋阴养胃亦是通。临证治疗总以辨证施治为要［2］。

［1］董幼祺，王邦才.叶天士凡病宜通学术思想探讨［J］.中医杂志，2001，42(2):69-71.

［2］李永亮.《临证指南医案》治疗胃痛用药经验分析［J］.上海中医药杂志，2009，43(9):45-46.

R256.33

A

1006-3250(2015)06-0648-02

2014-02-01

广西壮族自治区卫生厅中医药科技专项(GZPT1202)-叶天士治疗胃痛用药经验及用药规律研究

李永亮(1982-)，男，河南汝州人，副教授，医学硕士，从事中医各家学说研究。

△通讯作者:唐振宇(1975-)，男，广西都安人，讲师，医学学士，从事中医基础理论与壮医学的研究，Tel:13878193329，E-mail:510437052@qq.com。