局麻下行膝关节关节镜手术的应用体会

王玮，庄小强，白宇，黄晖，金先跃

（1.广西民族医院，广西 南宁 530001；2.广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021）

局麻下行膝关节关节镜手术的应用体会

王玮1，庄小强1，白宇1，黄晖1，金先跃2

（1.广西民族医院，广西 南宁 530001；2.广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021）

目的探讨在膝关节关节镜手术中局部麻醉的可行性和优越性。方法用2%利多卡因20.0m l+1%盐酸肾上腺素0.5m l+生理盐水30.0m l做穿刺点局部浸润麻醉及关节腔内表面麻醉，观察186例局麻下行膝关节关节镜手术患者的麻醉满意度及手术效果。结果所有患者均按计划完成膝关节关节镜下手术，术后无麻醉并发症发生，患者术中麻醉满意度达94.62%。根据日本骨科协会评估治疗分数（J OA）膝骨性关节炎治疗效果判定标准，术后半年平均得分92.5分。术后半年按患者的主观评定分级，优良率达91.94%。结论局部麻醉可满足部分膝关节疾病关节镜手术的需要，局麻下行膝关节关节镜手术完全可行，有安全、简便、对全身状况影响小、麻醉并发症少和费用少等优点。

局麻；膝关节；关节镜；手术

随着膝关节镜技术在骨科治疗中的广泛应用，大多数膝关节疾病，均可以在关节镜下得到有效的治疗。这些手术多数情况下手术医师会选用椎管内麻醉或全麻的麻醉方式，然而，椎管内麻醉术后需去枕平卧、禁食6.0 h，椎管内麻醉或全麻有较多的并发症，而且部分患者还对椎管内麻醉或全麻有恐惧感。局部麻醉相对简单、安全、副反应少，如果局部麻醉能满足膝关节关节镜手术的需要，大多数患者都会选择局麻。本研究于2003年6月-2013年12月对186例患者采用局麻方式行膝关节关节镜下手术，取得满意的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组186例，膝关节骨性关节炎患者38例，其他关节炎患者18例，滑膜皱襞综合征患者12例，半月板损伤患者104例，膝关节急性损伤（软骨面骨折、血肿形成等）患者14例。其中，男103例，女83例；年龄16～65岁，平均42岁。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法患者上手术台后，碘酒酒精局部消毒，用2%利多卡因20.0ml+1%盐酸肾上腺素0.5ml（用1.0ml注射器滴5滴）+生理盐水30.0ml做穿刺点局部浸润麻醉，剩下的全部注入关节腔，等约10min后开始手术。利用这段时间可以绑止血带，常规消毒铺巾，接关节镜手术器械等。

1.2.2 手术方法视患者紧张情况及术中疼痛反应情况，可加用安定10mg肌肉注射或杜冷丁75～100mg肌肉注射；关节腔内冲洗液用冰冻的0.9%氯化钠溶液3 000.0ml+盐酸肾上腺素1mg，术中不再追加局麻药物。常规膝前内、外侧切口，然后根据病情行膝关节镜检、滑膜清理、半月板部分切除成形或缝合，骨刺祛除、软骨面修整、游离体摘除等。最后等离子刀止血，彻底冲洗关节腔。缝合切口，腘窝垫棉垫弹力绷带加压包扎，结束手术。

2 结果

2.1 患者对术中麻醉效果的满意程度

满意：142例，基本满意：34例，不满意：10例，满意度达94.62%。患者有8例是因为手术中上止血带后不能忍受大腿胀痛而不满意，2例是麻醉效果差，在使用等离子刀时疼痛难忍而不满意。

2.2 手术效果

根据日本骨科协会评估治疗分数（J apanese O rthopaedic A ssociation S cores，J OA）膝骨性关节炎治疗效果判定标准，按步行能力、上下台阶能力、膝关节活动度和肿胀等4个方面，在手术前、手术后3周及术后半年进行膝关节术后评分。186例患者按J OA评分，手术前平均得分为48.0分，术后3周平均得分83.3分，术后半年平均得分92.5分。术后半年按患者的主观评定分级：①优：关节肿痛消失，活动范围及功能正常，可正常工作及生活，患者对疗效满意；②良：关节肿痛消失，活动范围改善，功能轻度受限，患者对疗效比较满意；③可：疼痛明显减轻，活动范围无改善，患者对疗效认定尚可；④差：术后症状无改善或加重，患者感觉不满意。得到结果：优120例（63.75%），良51例（27.50%），可10例（5.00%），差5例（3.75%），优良率达91.94%。其中差5例，4例是膝关节骨性关节炎，1例是类风湿性关节炎。

2.3 住院总费用

186例患者平均住院总费用是6 148.30元，随机抽取同时期同种膝关节病变的患者186例，在连续硬膜外麻醉下行膝关节关节镜手术，统计平均住院总费用是8 123.60元。两者相差约1 975.30元。

3 讨论

3.1 麻醉的选择

膝关节镜手术的麻醉方式通常使用椎管内麻醉、全麻及局部麻醉3种方式。椎管内麻醉应用较多，全麻少用。椎管内麻醉和全麻这两种麻醉均存在着较高的麻醉风险及麻醉并发症，盛绚宇［1］报道老年骨科患者全身麻醉和硬膜外麻醉术后6.0 h术后认知功能障碍（postoperati v e cogniti v e dys f unction，P O C D）发生率分别为18.00%及8.00%。李克珍［2］统计536例硬膜外麻醉患者，并发症有麻药毒性反应、神志模糊或昏迷现象、神经根损伤、硬膜外血肿、心率加快、皮肤黏膜水肿、拔管困难和导管内出血等共计68例，占12.69%。局麻用药利多卡因起效快、弥散广、穿透力强和麻醉效果好，且可持续1.5～2.0 h［3］，适用于表面麻醉，而且利多卡因在代谢过程中不形成半抗原，不易引起过敏反应。因此，用利多卡因做局部麻醉简单、安全和有效，很少有上述并发症，术后无因麻药引起的全身不适反应。椎管内麻醉需要做硬膜外穿刺，需要专门的麻醉师及监护设备，术后一般还要监护6.0 h以上，术中、术后用药相对局麻就多了很多。因此，同局麻比，椎管内麻醉复杂、费用高。本研究统计各186例同期同类患者膝关节关节镜手术住院总费用，局麻组相对于硬膜外麻醉组平均每例少1 975.30元。总之，膝关节关节镜手术，用局麻相对于硬膜外麻醉，操作流程更简单方便，副反应少，费用低。

仅从手术医师的角度来考虑，关节镜医师更愿意采用椎管内麻醉而不是局麻。椎管内麻醉可以较长时间上大腿止血带，不会出现术中出血，影响手术视野。椎管内麻醉患者肌肉放松，膝关节松弛更有利于观察处理后关节的损伤。局麻下大腿上止血带时间超过30min，大部分患者都不能忍受，如果术中关节内出血，很易造成“红盲”。局部麻醉患者术中仍然保持清醒，可能因为紧张出现膝关节周围肌肉不放松，关节间隙不能充分张开，术中操作难度加大，而且局部麻醉可能会出现麻醉不全，部分患者愿意选择更可靠的麻醉，而不愿意面对清醒时的紧张或少许的疼痛。为避免局麻的这些不足之处，在选择哪些患者在局麻下做膝关节镜手术，术前医师必须做好充足的准备，包括病例的选择和做好患者的思想工作，让患者相信局麻同样能取到好的麻醉效果，能满足手术的需要。另外，术中要注意一些细节、规范操作，注意操作顺序。

3.2 手术患者的选择

局麻下行膝关节镜手术，患者处于清醒状态，如果患者紧张，下肢肌肉不松弛，关节间隙不能充分张开，手术中就很难显露。在膝关节周围屈肌紧张时，股骨内髁贴近胫骨平台，内侧半月板后半的中1/3处难以显露，要咬除内侧半月板后半的中1/3处，篮钳很难张开。笔者体会到，用刨刀清理滑膜、半月板咬除成型及缝合等操作时，患者一般不会出现疼痛，但在咬除骨刺、打磨软骨面、骨面钻孔及等离子刀消融固缩等操作时，患者多会出现疼痛。在刨削滑膜时出血少，用等离子刀也很容易止血，在咬除骨刺、骨面钻孔时出血较多，用等离子刀亦不容易完全止血。因此，首先要选择能够很好配合的患者，如患者不能配合，则不考虑局麻下手术；其次，手术前膝关节M R I检查，如果是内侧半月板后半的中1/3处损伤，一般不选择局麻；第三，尽量选择非膝关节严重退变的患者。本研究选择的患者年龄一般小于65岁，关节退变不是很严重，关节间隙不十分狭窄，手术中不需要咬除较多骨刺或大面积钻孔等涉及到较多骨性的操作。而且，对于膝关节骨性关节炎，尽量采取关节镜下有限清理术［4］，针对性的、有限化的、对关节内组织不作过多干扰。对晚期骨性关节炎患者在进行上述清理的同时确需结合微骨折术钻孔［5］，但尽量放在手术最后一步进行。

3.3 局麻下行膝关节镜手术需要注意的事项

用2%利多卡因20.0 ml+1%盐酸肾上腺素0.5ml（用1.0 ml注射器滴5滴）+生理盐水30.0ml做膝关节关节腔表面麻醉时，必须在关节腔内注射麻醉药物10min后才开始手术，过早开始，灌洗液带走麻药，利多卡因浸润不充分，麻醉效果不好。因此，本研究先在关节腔内注入麻醉药，再消毒铺巾，接关节镜手术器械，注入麻醉药10min后开始手术。手术操作时，因涉及骨性的操作可能出现疼痛及出血，这些操作尽可能在手术快结束时进行。大部分局部麻醉患者在等离子刀的消融固缩时会出现一些胀痛，等离子刀要尽量少用或尽量在手术快结束时进行，用等离子刀固缩止血时，要迅速有效，不要反复多次操作。手术中膝关节内出血会导致视野不清，局部麻醉时不能像椎管内麻醉一样长时间上止血带，否则患者不能忍受大腿的憋胀感。但是，在手术中，有时仍不可避免的有关节内小血管出血，可能引起镜下“红盲”导致视野不清晰。为解决这种问题，要注意以下几点：①肾上腺素可使皮肤、黏膜小血管收缩［6］，麻醉时加肾上腺素5滴，手术中每3 000.0m l生理盐水冲洗液中加入肾上腺素1mg，能有效地使关节腔内黏膜小血管收缩，起到止血的效果；②用冰冻盐水可以进一步使小血管收缩，加强止血的效果；③手术中如有少量的出血，可以先将悬挂的灌洗液升高以加大膝关节腔内压力并用等离子刀止血［7］；④在手术前需要常规上气囊止血带，但手术开始时不打气，如必须上止血带，打气时间不要超过30min。

3.4 局部麻醉的可行性及优越性

本研究在局麻下行膝关节关节镜手术，术中麻醉满意度达94.62%，术后半年按患者的主观评定分级，优良率达91.94%，而同期患者膝关节镜手术住院总费用局麻相对于硬膜外麻醉平均少约2 000元。贺卫东等［8］报道局麻下行膝关节损伤关节镜手术优良率达93.30%。于海洋等［9］报道局麻关节镜下有限清理术治疗膝关节骨性关节炎，优良率为76.60%。樊建军等［10］报道关节镜治疗膝关节骨性关节炎晚期组优良率为82.05%，陈宜等［11］比较膝关节镜手术中局部麻醉和脊椎麻醉的效果，局部麻醉效果满意度为93.00%，该研究认为局部麻醉对于膝关节镜手术是一种简单、有效的麻醉方法，相比脊椎麻醉更具有可靠性和安全性。T A K A H AS HI等［12］报告局部麻醉在半月板切除、软骨成形以及游离体摘除术中均取得了良好的止痛效果。局麻下行膝关节关节镜手术，手术效果与硬膜外麻醉下手术无明显差异，有可行性及较多优越性。

局部麻醉能完成部分膝关节疾病关节镜手术的需要，在选择好患者的前提下，麻醉效果满意、手术效果好、费用少。而且局麻药物仅作用于膝关节，对患者全身影响很小，几乎无麻醉并发症发生，能早期进行关节功能锻炼［13］，术后恢复快。局麻患者手术后无需去枕平卧和禁饮食，术后即可自行排尿，无需留置导尿管，患者术中无需面对硬膜外麻醉的恐惧，术中术后无头晕、头痛和嗜睡等各种麻药全身应用后的副反应及其他并发症。

综上所述，局麻下行膝关节关节镜手术对全身状况影响小、麻醉并发症少、费用少和安全简便，患者容易接受，值得采用。

［1］盛绚宇.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响［J］.临床骨科杂志，2013，3（16）∶329-331.

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［3］周德华.实用麻醉科药物手册［M］.北京∶人民军医出版社，2000∶25.

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［5］施晓明，费文勇，任春朋，等.膝骨性关节炎关节镜下微骨折技术的两种术式比较［J］.中国内镜杂志，2008，4（1）∶94-96.

［6］焦万田.新编简明药物手册［M］.北京∶人民军医出版社，2003∶294.

［7］金先跃，李宏宇，梁斌，等.等离子关节镜手术系统治疗老年性膝骨性关节炎［J］.中国内镜杂志，2007，13（5）∶496-498.

［8］贺卫东，李德东，孙喜山，等.局麻无止血带关节镜下治疗膝关节损伤30例［J］.人民军医杂志，2014，57（1）∶39-40.

［9］于海洋，符东林，陈坚，等.局麻关节镜下有限清理术治疗膝关节骨性关节炎［J］.中国矫形外科杂志，2008，16（1）∶31-33.

［10］樊建军，董乐乐，连建强，等.关节镜治疗膝关节骨性关节炎疗效观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（4）∶348-349.

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［13］刘玉杰，王岩，王立德.实用关节镜手术学［M］.北京∶人民军医出版社，2011∶28-29.

（曾文军编辑）

Clinical experience of knee arthroscopic surgery under local anesthesia

Wei WANG1，Xiao-qiang ZHUANG1，Yu BAI1，Hui HUANG1，Xian-yue JIN2
（1.Department of Orthopaedics，Guangxi Nationality People's Hospital，Nanning，Guangxi530001，P.R.China；2.Department of Orthopaedics，Guangxi Provincial People's Hospital，Nanning，Guangxi530021，P.R.China）

【Objective】To investigate the feasibility and superiority that the knee arthroscopic surgery under local anesthesia.【Methods】To do the local infiltration anesthesia and the intra-articular surface anesthesia with 2% lidocaine 20.0m l+1%adrenaline hydrochloride 0.5 ml+normal saline 30.0 ml，to observe the anesthesia satisfaction and operation result of 186 cases patient that had been operated with arthroscopic under local anesthesia.【Results】All the knee arthroscopic surgery were accomplished under local anesthesia，there has not complications in anesthesiology，the patient's anesthesia satisfaction is 94.60%during the operation.The effect was evaluated by JOA knee osteoarthritis treatment decision criteria，the average score is 92.5 points after half a year.According to the patient's subjective evaluation of grading after half a year，the good rate is 91.94%.【Conclusion】The local anesthesia can meet the needs of the part of the knee joint disease arthroscopy surgery，completely feasible anesthesia downlink knee arthroscopy surgery，it has a lots of advantages，such as：safe，simple and little influence on the general situation，the complications in anesthesiology is little，the cost is less.

local ansthesia；knee-joint；arthroscopy；surgery

R 614.3；R 684

B

1007-1989（2015）12-1327-04

2015-05-08