林慧娟教授治疗迷走神经介导型房颤经验举隅

周 莹 贾海龙 苏文革

1.山东中医药大学，山东 济南 250014;2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014

心房颤动，以心慌、胸闷伴汗出、气短、乏力为主要临床表现，辨证属于中医“惊悸”、“怔忡”等范畴，依据其临床发病特点可分为迷走神经介导型和交感神经介导型。林慧娟系山东省中医院心内科主任医师，教授，博士生导师。从事中医心血管临床实践与研究40 余年，对心律失常的治疗有着丰富的临床经验，现将其对迷走神经介导型房颤的中医认识与治疗经验总结如下，以飨同道。

1 概述

心房颤动(简称房颤，AF)是临床上常见的心律失常之一，也是患者致残和致死的重要原因。1978年Coumel等［1］首次将阵发性房颤分为迷走神经介导型和交感神经介导型。临床研究亦证实迷走神经介导型房颤有其独特的临床发作特点［2-3］:①首发年龄多为30～59 岁，男女比例约4∶1;②常为特发性房颤，多数无器质性心脏病;③以夜间为主，很少发展为持续性房颤;④发作前心电图特点见窦缓，临界心率多在60 次/分以下;⑤多数抗心律失常药物无效。现代医学治疗房颤主要采用药物治疗及导管和消融手术，但导管和外科消融手术治疗复发率也很高。随着新的研究技术方法的出现和中医理论体系的完善，中医药治疗心律失常有了一定的发展，对中药抗心律失常作用机制的研究已经从器官水平深入到了细胞分子水平，且中药脏器毒性作用较低，很少诱发新的心律失常［4］，但针对迷走神经介导型房颤中药临床应用的研究至今少有。

2 病因病机

中医认为房颤属于“惊悸”、“怔忡”等范畴，病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚不能自主，心搏异常，快慢不一，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，或脉见参伍不调。迷走神经介导型房颤临床表现多伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，汗出乏力，头晕。林教授认为迷走神经介导型房颤主要病机为阳气不足，心失所养;邪扰心神，心神不宁。心为阳脏，心脏赖以阳气维持其生理功能，鼓动血液的运行。心阳不振，心气不足则无以保持血脉的正常活动，致血行不利，心神不宁。心阳不足，心失所养，心神失摄;心阳不足，阳不化气，气不行水，水停心下，上凌于心，心神不宁，发为惊悸、怔忡。《丹溪心法·惊悸怔忡》认为“时作时止者，痰因火动”，“肥人属痰，寻常者多是痰”;《血证论》说“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安”。脾失健运，脾虚湿困，或湿浊留恋脾胃，气机不畅，浊气上逆，心神受扰则发为心悸。王清任认为瘀血亦可致心悸，《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》:“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”心主血脉，若因心气不足，心阳不振，阳气不能鼓动血液运行;或因寒邪侵袭，寒性凝聚，而使血液运行不畅甚至瘀阻，亦会引起惊悸、怔忡［5］。综上，迷走神经介导型房颤的病理性质为本虚标实，本虚主要以阳虚为主，标实为水饮，痰浊，瘀血等病理产物。其中医病机演变一般为:心阳虚衰，水饮凌心，可合并痰瘀内阻，但早期也可表现为痰瘀阻滞。

3 辨证施治

现代医学将心律失常分为器质性和功能性的，迷走型房颤多属功能性心律失常。所谓功能失调在中医学里可以理解为脏腑的气血阴阳失衡。林教授认为迷走神经介导型房颤病位在心，与肝、脾密切相关，在上述基本病机基础上多伴肝郁脾虚。气能运血，气行则血行，肝失疏泄，气机郁滞，则血行障碍，血行不畅，心脉瘀阻而引起惊悸、怔忡;心肝气郁，情志不畅，亦不利于心神内守。脾气虚损，统摄无权，血行失常，致气虚血瘀，心神不宁而引起惊悸、怔忡;脾失健运，转输失权，痰湿内生，扰动心神亦可致惊悸、怔忡。林教授临床以温阳益气活血，疏肝健脾化痰为治疗原则，临床用药辨证加减。基本组方为心胃散:半夏12g，黄连9g，干姜6g，柴胡15g，白芍20g，枳壳12g，川芎15g，当归15g，陈皮10g，茯苓15g，苍术15g，人参9g，甘松30g。干姜、人参温阳益气，川芎、当归养心活血，柴胡、白芍、枳壳取四逆散疏肝理气之意，陈皮、茯苓、苍术健脾理气祛痰，黄连反佐、甘松行气解郁且现代药理学研究两者均有很好的抗心律失常作用［6］。临床运用心胃散辨证加减，兼汗出肢冷，加黄芪、桂枝;失眠多梦，加夜交藤、酸枣仁;胸闷痰浊盛者，加瓜蒌、薤白;胸痛者，加三七粉、蒲黄;兼有肾阳虚，加淫羊藿、桑寄生、杜仲。

4 病案举例

患者胡某，男，41 岁，2010年无明显诱因出现反复心悸不适，每次持续约数分钟至十余分钟，可自行缓解，多于饮酒后出现，发作时伴有胸闷、憋气，行心电图检查诊断为心房颤动。2010年至2014年7月8日期间口服心律平、胺碘酮，效差;行两次射频消融术，均复发。为求系统中医治疗，于2014年12月22日来诊，自述房颤发作频繁，基本每天发作数小时，多为夜间发作，晨起活动后转复，心慌伴嗳气，空腹明显，尿频，便稀，日一次。苔薄白，舌质暗淡，舌体胖大，边见齿印，脉弦沉。食道超声心动图示:心内结构未见明显异常。血压:120/80mmHg，HR:76 次/分。综合脉症，四诊合参，诊为心悸，证属心阳不足，肝郁脾虚。治疗以温阳益气养血，疏肝健脾祛痰为主。初诊处方:柴胡15g，白芍20g，枳壳12g，香附15g，川芎15g，当归15g，黄连9g，干姜6g，半夏12g，陈皮10g，茯苓15g，苍术15g，人参9g，甘松30g，郁金15g，桑寄生20g，7 剂，水煎服，日一剂。患者服上方连续7日房颤未发作，于当地抓药，无甘松药材，自将甘松改为油松节继服7 剂。2015年1月13日复诊症:近1 周房颤隔天发作一次，夜里发作，上午转复，伴舌尖疼，口角生疮，牙疼。其他症减，大便可。苔薄白，质暗红，脉弦沉。处方:中药上方去人参，加党参30g，羌活15g，桂枝12g，改寄生30g，干姜9g 嘱15 剂，水煎服，日一剂，睡前服;心宝胶囊，每次5 粒，每日3 次，睡前服。用药毕，诸症改善，随访至今房颤未再发作。

5 小结

林教授认为迷走神经介导型房颤中医病因病机为阳气不足，心失所养;邪扰心神，心神不宁，且多伴肝郁脾虚。治疗上以温阳益气，活血化痰，疏肝健脾为原则。选方以心胃散加减，运用中医学整体观念、四诊合参进行辨证论治，不可拘泥此方，应随症加减。

［1］Coumel P.Paroxysmal atial fibrillation:a disorder of autonomic tone.Eur Heart ［J］.1994，15 (1):9-16.

［2］左俊荣.自主神经系统与阵发性心房颤动［J］.医学综述，2007，13(16):1260-1262.

［3］柴志勇.迷走神经介导性房颤12例临床分析［J］.实用神经疾病杂志，2005，8 (6):68.

［4］苏丹，牛小麟，宋安齐.中药抗心律失常的现状及展望［J］.现代中西医结合杂志，2011，20 (25):3246-3248.

［5］黄文东，方药中，邓铁涛.实用中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1985 :326-327.

［6］辛丽，侯文丽，王黎.中药抗心律失常作用机制的临床研究概况［J］.中国老年学杂志2011，31 (21):4287-4290.