程国彭运用止嗽散治疗咳嗽的经验举隅

刘嘉杰

广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东　广州　510405

医话医案

程国彭运用止嗽散治疗咳嗽的经验举隅

刘嘉杰

广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州510405

【摘要】清代名医程国彭创制止嗽散，并运用其加减变化治疗外感内伤咳嗽，取得良好的效果。本文通过归纳《医学心悟》中运用止嗽散加减化裁的相关内容，分析其中的辨证用药思维，从而探讨治疗咳嗽的思路，为广大临床医师提供一定的借鉴。

【关键词】止嗽散；程国彭；医学心悟；咳嗽

程国彭，清代名医，著有《医学心悟》一书流传后世，其自创方剂止嗽散于临床上运用治疗咳嗽较为广泛。《中医内科学》[1]将其运用于治疗风寒咳嗽，然而于《医学心悟》原书中，程氏运用此方加减治疗外感内伤多种咳嗽皆有疗效。对于咳嗽的病因病机，程氏概括为“肺体属金譬若钟然，钟非叩不鸣。风寒暑湿燥火，六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣。医者不去其鸣钟之具，而日磨锉其钟，将钟损声嘶而鸣之者如故也。钟其能保乎？”[2]在程氏的观点中，外感、内伤等的“鸣钟之具”叩击肺金之钟是引起咳嗽的根本，只有“去其鸣钟之具”，避免“日磨锉其钟”才能治愈咳嗽。笔者将从以下方面分析程氏运用止嗽散加减变化治疗外感内伤的经验特色。

1外感咳嗽

程氏认为，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪外感都会引起咳嗽，程氏基本都是运用止嗽散加减变化进行治疗。如风寒初起，则加荆芥、防风、苏叶、生姜等增强发散风寒的力量，以达到祛风散寒、宣肺止咳的目的。若暑气伤肺，则加黄连、黄芩、天花粉。暑为阳邪，容易伤阴，故程氏考虑“以苦寒直折其火”[2]，同时也是以性味苦寒之品坚阴，配合天花粉清热润肺，固护肺阴。若是湿蕴生痰，则加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大枣，一方面半夏、茯苓、桑白皮能祛除水湿而化痰的功效，其药性趋下，降肺气以防湿痰引动肺气上逆而咳，配合生姜、大枣健运脾胃，增强运化水湿之效，以绝生痰之源。燥邪犯肺，则加瓜蒌、贝母、知母、柏子仁润肺止咳，肺阴得润，则燥邪自去。

2内伤咳嗽

程氏在《医学心悟》中论述内伤咳嗽分为外邪传里和脏腑内伤。对于外邪传里，侵犯各脏腑所致的咳嗽，程氏根据《黄帝内经》对脏腑咳嗽的辨证，按脏腑归类治疗。《黄帝内经·咳论篇第三十八》[3]中记载：“岐伯曰：‘肺咳之状，而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。脾咳之状，咳则右胁下下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。’帝曰：‘六府之咳奈何？安所受病？’岐伯曰：‘五脏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁，肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失。心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。’”程氏以止嗽散为基础，遵循“《内经》十二经见证而加减如法”[2]。

对于肺咳，属于风寒犯肺病久，损伤肺脏血络而出现咳血，则加荆芥、紫苏、赤芍、丹参，既以荆芥、防风疏散风寒，又以赤芍、丹参凉血以安肺中血络。对于外邪入里，侵犯肝脏，导致肝气郁结所致的两胁疼痛，则加柴胡、枳壳、赤芍以柔肝行气止痛。外邪侵犯心经，循经络上犯咽喉所致的咽喉疼痛不适，则倍桔梗，加牛蒡子利咽止痛。邪气入里，传至脾脏引起脾咳。姚止庵曰：“右者肺治之部，肺主气也。脾者气之母，脾病则及于肺，故令右胁下痛。肩背者，肺所主也。动则气愈逆，故咳剧。”[4]程氏加葛根、秦艽疏散肺脾二经邪气，配合香附行气止痛。咳吐胆汁苦水，为外邪侵犯胆经，胆火上炎之证，则加黄芩、半夏、生姜清降上逆之胆火。传至肾脏，损伤肾阳，出现腰背疼痛，甚至咳出涎液，乃肾阳不足，腰府失养，且不能统摄五液，故加附子温肾壮阳。久咳耗气，气虚不敛，故咳而矢气。故小肠咳程氏加入酸敛之芍药，以固涩小肠。邪气入侵胃腑，胃中蛔虫上逆，故咳呕长虫。《伤寒缵论》谓:“盖蛔闻酸则定,见辛则伏,遇苦则下也。”故程氏效仿仲景乌梅丸之立方，加乌梅、川椒、干姜，有热加黄连。以乌梅之酸能安蛔，川椒、干姜之辛能伏蛔，黄连之苦能下蛔。本证外邪已经引动蛔虫，考虑甘味会进一步引动蛔虫上逆，故去甘草。若久咳肺气虚弱，肺与大肠相表里，累及大肠气虚不固，故出现咳而遗屎。程氏加入白术以益气固脱，赤石脂收敛固涩。肾阳受损，不能制约水液。肾与膀胱相表里，水液蓄积膀胱，见咳而遗溺，故加半夏、茯苓燥湿渗利，使水液外出，不蓄积膀胱。咳嗽日久，邪犯三焦，上焦不得宣发肃降，中焦不得运化，下焦不得通利，水液运化失常，故见“腹满不能食，令人多涕唾，面目浮肿，气逆”[2]，则抓住以中焦作为枢要，加异功散健运脾胃，既培土生金以宣发肃降，又能取补土制水之功。

脏腑内伤之咳嗽，程氏亦以止嗽散加减化裁。若属七情内伤，肝气郁结，化火犯肺，则加柴胡、香附疏肝解郁，贝母、黑山栀散郁结，透郁热。若久咳损伤肾阴，导致阴虚火旺，灼伤肺金，常用地黄丸治其本以滋阴降火，伍用止嗽散去荆芥之辛散伤阴，加知母、贝母润肺止咳，亦佐以葳蕤胡桃汤益气养阴。若肺经虚热较盛，程氏配合使用团鱼丸。若病势进一步加深，发展成虚损或者肺痨，则佐以月华丸。若食积化火，上犯肺金，程氏则化用保和丸之意，加连翘、山楂、麦芽、莱菔子清热消积。若肺病久虚及母，程氏则以加异功散合桔梗以培土生金。

3讨论

以上为程氏运用止嗽散加减治疗外感内伤咳嗽的经验。然向来中医治病，讲究辨证论治，反对执一方以治诸病。程氏何以主张用一方治疗外感内伤咳嗽？笔者分析有以下几点原因：①止嗽散配伍精良。方中紫菀、百部均入肺经，其性温润，不偏温，不偏寒，可止咳化痰，对于新久咳嗽都能使用。桔梗、白前亦入肺经。桔梗善于宣发肺气，白前长于降气化痰，两者一宣一降，恢复肺气之宣降，肺气宣发能排痰祛邪，肺气肃降可以止咳平喘。荆芥疏风解表，则在表之邪气能散；陈皮理气化痰，则在里之痰邪可除。甘草缓急和中，调和诸药，合桔梗有桔梗甘草汤之意，有利咽止咳之功。正如程氏所言：“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势，是以客邪易散，肺气安宁，宜其投之有效欤？”[2]综观全方配伍，药性平和，着重点在于调节肺气的宣降，不寒不热。无论是外邪还是内伤引起的咳嗽，还是因为这些病因导致肺气的宣发肃降异常。故程氏以止嗽散作为基本方，关键还是调整肺气宣发肃降。 ②止嗽散加减法考虑周详。止嗽散加减化裁涵盖六淫、五脏六腑、七情、饮食等诸多方面，其变化灵活多样。以止嗽散为基本方调整肺气宣发肃降，配合加减法消除各种引起肺气宣降失常的病因，或者是调整同时出现异常的脏腑，从而达到灵活应对各种外感内伤的咳嗽。

4病案举隅

赵某，男，25岁，咳嗽一年余未愈。症见干咳，有气上冲，无痰，咽干痒，纳眠可，二便调。舌淡红苔薄白，脉稍浮。笔者遍观前医诸方，有辛温散寒，有清肺泄热，有养阴润肺，皆未能奏效，思程氏拟止嗽散治咳嗽之理，先调肺气之宣降，再合外感内伤加减调整。考虑患者干咳无痰，有气上冲，乃肺气上逆之象，并无邪实，咽干痒乃久咳伤及肺金津液。遂予止嗽散(桔梗10g、甘草6g、白前10g、紫菀15g、荆芥10g、陈皮10g、百部15g )调整肺气宣降，稍加沙参、麦冬(各10g)养阴润肺。患者服药后致电笔者，诉服药一剂咳嗽减半，两剂痊愈。

综上所述，程氏运用止嗽散的经验特色在于准确把握引起咳嗽的机理，在紧紧抓住调整肺气宣降的基础上灵活针对病因、病变脏腑进行辨证治疗，这为临床医生治疗咳嗽提供了一条独特的思路。

参考文献

[1]周仲瑛 . 中医内科学 [M] .北京：中国中医药出版社，2003:76.

[2]程国彭 . 医学心悟 [M] .北京：人民卫生出版社，2006：147-149

[3]田代华 . 黄帝内经素问 [M] .北京：人民卫生出版社，2005:75-76.

[4]程士德，王洪图，鲁兆麟，等 . 素问注释汇粹[M] .北京：人民卫生出版社，1982:542.

(收稿日期：2015.09.06)

【中图分类号】R256.11

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517(2015)24-0040-02

作者简介：刘嘉杰(1990-)，男，在读硕士研究生，研究方向：中医临床。