吴敏治疗甲状腺结节临床经验*

封 伟，吴 敏

(南京中医药大学，南京 210046)

吴敏治疗甲状腺结节临床经验*

封 伟，吴 敏△

(南京中医药大学，南京 210046)

甲状腺结节是临床常见病，其首要问题是明辨良恶性，对于恶性结节则以手术或131治疗为主，术后在服用左旋甲状腺素片抑制治疗的同时，可给予中药配合缓解亚临床甲亢状态。对于良性结节，中医认为病机肝郁气滞为先，随后痰湿瘀阻局部，日久形成瘿瘤，治法以疏肝解郁为基础，并结合甲状腺B超结果，囊性为主者给予利水渗湿之药，如生姜皮、大腹皮、茯苓皮等;实性为主且伴有微钙化者给予化痰散结、虫类药物，如皂角刺、浙贝母、炮山甲、水蛭、僵蚕，囊实混合者以自拟甲状腺结节基本方加减。

甲状腺结节;瘿;瘿瘤;吴敏

甲状腺结节是指局部甲状腺细胞生长异常导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。流行病学显示［1］，通过触诊发现甲状腺结节的患病率为3%～7%，B超发现的概率为20%～76%，其恶性病变比例很少，只占其中的5%。目前西医认为，大多数甲状腺良性结节不需要治疗，只需要定期随诊。其治疗方法主要包括L-T4抑制治疗、手术治疗、超声引导下经皮酒精注射(PEI)治疗、I131治疗等［2］。但目前L-T4抑制治疗停药后结节容易增大，手术治疗创伤大，PEI治疗需要多次且容易复发，I131治疗仅对于高功能腺瘤有效。吴敏认为，对于大多数甲状腺良性结节中医可发挥辨证优势，在稳定甲状腺结节大小及改善患者临床症状中发挥作用。

1 辨病辨证，明确诊断

西医学分类较细，将结节的病因形成分为增生性结节性甲状腺肿、肿瘤性结节、囊肿及炎症性结节4类［3］，中医古代称之为“瘿病”、“瘿瘤”。《说文解字》注曰:“瘿，颈瘤也。”因瘿与瘤、病因和病理相似，故又称瘿瘤。《圣济总录·瘿瘤门》提到:“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿，是为五瘿，石与泥则因山水饮食而得之;忧、劳、气则本于七情。情之所至，气则随之，或上而不下，或结而不散是也。”表明情志因素为发病之始，并与饮食地域相关。吴敏认为，甲状腺结节病机是气机郁滞，气不行则水不行，日久形成痰湿，气郁又可化热，导致痰湿瘀热互结，形成钙化，久之又可转为正虚邪恋，以气虚、阴虚为主。故本病发病之初责之肝气失于疏泄，进而导致血瘀、痰凝。本病以气虚、阴虚为本，气滞、痰瘀为标。可见临床辨证时，应结合西医学甲状腺结节辨病因，对于肿瘤性结节除良性肿瘤外，其余均应行手术或I131治疗;而对于增生性结节、囊肿性结节及炎症性结节均可给予中药干预治疗。

2 结合辅检，分型论治

吴敏治疗甲状腺结节，结合甲状腺弹性B超分辨其良恶性及结节动脉血流指数，判断局部瘀阻情况。结节大致可分为三类，即实性结节、囊性结节和囊实混合性结节。她认为，实性结节多为气滞日久、痰瘀互结，痰瘀日久、气郁化火煎灼，形成钙化，治疗重视以疏肝解郁为本，给予化痰散结，药用春柴胡、制香附、生地、玄参、皂角刺、连翘、夏枯草、莪术、浙贝母、西洋参、知母，尤其对于伴有微钙化者给予虫类药物炮山甲、水蛭、僵蚕取其通窜之性兼有散结之功;囊性结节病机以气机失调为先，血不行则为水，津液运行受阻聚于局部，日久又有可能局部出血加重气滞，治疗重视情志心理调整，仍以疏肝解郁为本，给予行气活血利水之法，药用春柴胡、制香附、生地、玄参、皂角刺、连翘、夏枯草、莪术、浙贝母、西洋参、知母，并给予生姜皮、大腹皮、茯苓皮、陈皮、三七粉加减，尤其适用于囊肿较大、不适合PEI或者PEI治疗后又复发者;囊实混合性结节病机多为气滞、血瘀、痰凝夹杂，但此型多随着时间推移或随囊液吸收转为实性为主，或局部伴有出血转为囊性为主。治疗仍以疏肝解郁为本，给予甲状腺结节基本方(春柴胡、制香附、生地、玄参、皂角刺、连翘、夏枯草、莪术、浙贝母、西洋参、知母)加减。对于这3种类型结节，运用中药治疗可起到缩小或稳定作用，名贵药材为便于吸收，可给予研粉冲服如炮山甲、西洋参、三七粉，辅以炙鸡内金、广郁金。

3 含碘中药，适当选用

含碘中药治疗甲状腺相关疾病是热点问题，动物实验表明［4］，慢性碘过量增加Wistar大鼠甲状腺细胞的死亡率。古方运用含碘中药如海藻、昆布治疗甲状腺相关疾病多为复方，如单从碘含量角度讨论含碘中药对甲状腺相关疾病的影响有失偏颇。高天舒［5］研究提示，海藻玉壶汤I组与单纯碘过量组比较，海藻玉壶汤I组可使碘缺乏致甲状腺肿恢复正常，单纯碘过量组甲状腺肿未完全恢复，而去除富碘中药的海藻玉壶汤II组甲状腺肿就不能完全恢复，充分说明富碘中药在富碘复方中的作用。四海舒郁丸、海藻玉壶汤治疗瘿病古已有之，四海舒郁丸以木香、陈皮疏肝理气，海藻、海带、昆布、海蛤壳、海螵蛸软坚散结;海藻玉壶汤以海藻、昆布软坚散结，陈皮、青皮理气，川芎、当归活血，半夏、连翘、浙贝母化痰散结，又观其方名可知，玉壶一是形容此方取效迅速，二是古代交通不利，内陆山区海产品匮乏，海货珍贵。两方碘含量颇高，适用于地方性甲状腺肿或单纯性甲状腺肿。如内陆山区长期碘摄入不足，引起甲状腺组织代偿性肿大。现今含碘盐普遍食用，人群碘摄入并不缺乏，加之食用海货增加，吴敏认为海藻、昆布入药更能诱发自身免疫性甲状腺炎如桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退症等疾病，临床重视疏肝解郁之法，以春柴胡、制香附、陈皮、青皮为基础，加用夏枯草、浙贝母、皂角刺等碘含量低，同时具有散结消肿作用中药可提高临床疗效。

4 典型验案

张某某，女，30岁，会计，2014年3月12日初诊。主诉颈前不适1周，至我院查甲状腺弹性B超示左叶中极见1个囊性为主结节，大小2.7×1.5 cm，边界清，囊壁完整，内壁可见不规则等回声隆起，并见海绵样结构，后方回声增强，内壁和囊内可见沙粒样强回声伴慧尾征，结节见血流显示，测及动脉血流指数 0.80，弹性评分 0～2级，应变率0.21%，B/A1.00。颈部略增大淋巴结，髓质增宽，回声增强，皮质未见明显异常回声，血流稀少。结论:甲状腺左叶囊性为主结节，考虑腺瘤囊性变，请结合临床，两侧颈部淋巴结呈反应性改变。甲功5项示FT3、FT4、TSH、TGAB、TPOAB均正常。患者平素情绪易急躁，此次来诊颇为忧虑，自感口干口苦，寐不实，梦多，纳呆，平素月经周期正常，量少，挟有血块，无痛经，二便如常，舌质偏红，苔白腻，脉细弦。辨证属肝失疏泄、痰湿上阻，治宜疏肝解郁、化痰散结。处方:春柴胡10 g，制香附10 g，生地10 g，玄参10 g，皂角刺10 g，连翘10 g，夏枯草10 g，莪术10 g，浙贝母10 g，知母10 g，茯苓皮10 g，陈皮10 g，大腹皮15 g，生姜皮20 g，14剂水煎服，并给予炮山甲50 g、三七粉50 g、西洋参50 g、炙鸡内金30 g、广郁金50 g研粉，晨冲服，每日5 g。嘱患者多运动，多锻炼，参加游泳，低碘饮食，忌食海货。3月26日复诊:患者诉情绪较前好转，自觉精力转佳，口干口苦症状缓解。处方:上方去知母加怀山药10 g、生薏苡仁15 g，14剂水煎服，粉剂继服。3个月后患者复查甲状腺B超示左叶中极结节大小为2.0×1.0 cm，较前缩小，停水煎剂继服粉剂，嘱咐多参加户外运动，低碘饮食。

按语:患者为中年女性，平素情绪郁闷，伏案工作较多，多疑忧虑，长期肝气不舒、气滞为先，日久影响水液代谢，易生痰湿内阻，情绪急躁，痰湿随上行日久形成囊性结节。治宜疏肝解郁贯穿始终，并给予行气活血利水之法，药用春柴胡、制香附、陈皮疏肝理气，生地、玄参、莪术入血分凉血散瘀，皂角刺、连翘、夏枯草、浙贝母、知母化痰散结，大腹皮、生姜皮、茯苓皮利水渗湿。并取炮山甲通窜之性兼有通络散结，三七粉活血止血，西洋参清内热生津液，广郁金行气开郁，炙鸡内金于滋补药中化经络之瘀滞，全方共奏疏肝解郁、行气活血利水之功。

5 展望

甲状腺结节是临床常见病，女性多见，临床中首要问题是明辨良恶性，结合甲状腺功能、B超、细针穿刺细胞学检查可明确诊断。对于恶性结节首选手术治疗，术后患者长期服用左旋甲状腺素片抑制治疗同时可配合中药调理;对于良性结节，在定期随访中，可给予中药干预，不仅可以缩小结节大小，也能改善患者临床症状。另外，颈前有任督肝肾经脉循行，任脉阴脉之海，督脉阳脉之海，肝经调畅全身气机运行，而肾阴不足又可致肝失所养、瘿瘤为病，可辅予针灸调畅经络气血，改善局部瘀阻。在今后的甲状腺结节治疗中，仍需中医外科、针灸科等多学科合作。

［1］ Gharib H，Papini E，Paschke R，etal．American Association of Clinical Endocrinologists，Associazione Medici Endocrinologi，and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules ［J］．Endocr Pract，2010，16(Suppl1):1-43．

［2］ 中华医学会内分泌学分会．甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南［J］．中国肿瘤临床，2012(17):1249-1268．

［3］ 宁光．内分泌学高级教程［M］．北京:人民军医出版社，2013: 133．

［4］ 陈威，范晨玲，单忠艳，等．慢性碘过量对Wistar大鼠甲状腺细胞死亡及细胞周期的影响［J］．中国医科大学学报，2009，38(11):801-803．

［5］ 高天舒，崔鹏，李红梅，等．海藻玉壶汤对碘缺乏致甲状腺肿大鼠甲状腺功能和形态的影响［J］．中国中医基础医学杂志，2008，14(2):113-116．

R581．4

A

1006-3250(2015)10-1309-02

2015-03-12

中西医结合诊治优势病种(糖尿病及其慢性并发症、甲状腺结节和骨质疏松症)疗效评价示范应用研究特色业务建设(BM2012064);甲状腺结节诊疗体系的规范及其关键技术的创新与应用(BL2013040)

封 伟(1989-)，医学硕士，从事中医内分泌的临床与研究。

吴 敏，女，教授，主任医师，硕士研究生导师，从事中医内分泌代谢疾病的临床与研究，Tel:15365151208，E-mail:920313444@qq．com。