金匮肾气丸从“温补肾阳”到“补益肾气”探讨

耿连岐，朱 艳

(天津市滨海新区塘沽中医医院，天津 300451)

金匮肾气丸从“温补肾阳”到“补益肾气”探讨

耿连岐，朱 艳

(天津市滨海新区塘沽中医医院，天津 300451)

为探讨古方金匮肾气丸的真正功效，通过对金匮肾气丸的张仲景组方思路、经典原文追溯、组方意义分析、药物变化研究、现代药理应用等多个方面的论证，作出对于金匮肾气丸功效的推断。从各个方面分析，均不支持金匮肾气丸为“温补肾阳”代表方的说法，其功效实为补益肾气。金匮肾气丸当属补益肾气而非温补肾阳之方，后世的误读影响了该首方剂作用的充分发挥。

金匮肾气丸;温补肾阳;补益肾气

金匮肾气丸出自《金匮要略》，乃汉代医家张仲景所创名方。传统认为，本方具有填精益髓、温补肾阳功能，临床应用颇为广泛。但近年来关于古方金匮肾气丸“温补肾阳”还是“补益肾气”存在较大的争议，先就此问题从几个方面展开讨论。

1 从张仲景组方思路探讨

首先明确肾阳和肾气的区别。肾气的作用重在助膀胱之气化，固纳收涩小便，故肾气虚是以小便余沥不尽、小便频繁失禁等小便不利现象为主，伴腰膝酸软、耳鸣、舌质淡红、苔薄白、脉沉弱。而肾阳之作用重在温煦，故肾阳虚以小便清长、夜尿频多为主症，伴腰膝冷痛、四肢冷、得温则减、耳鸣、舌质淡嫩、舌体胖，甚有齿痕、苔薄白或白润、脉沉迟无力［1］。肾气虚和肾阳虚所致病证不同，因此治法、方药也就各不相同。肾气丸组方特点为生地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻，亦即六味地黄丸加少量桂附而成。六味地黄丸为滋补肾阴的方剂，在此基础上加入少量桂附的目的是为了鼓舞肾气、蒸腾肾水，以使阴液敷布于全身，正如柯琴［2］所言:“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”

2 从经典原文角度分析

张仲景在《金匮要略》中论述肾气丸共计5条，一是《中风历节病脉证并治第五》载:“崔氏八味丸治脚气上入，少腹不仁。”二是《血痹虚劳病脉证并治第六》载:“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”三是《痰饮咳嗽病脉证并治第十三》载:“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。”四是《消渴小便利淋病脉证并治第十四》载:“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”五是《妇人杂病脉证并治第二十二》载:“问曰:妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也?师曰:此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”从上述主要症状看，并没有体现肾阳虚的标准定性因子［3］。

后世医家赵献可于《医贯》中曰:“故治消之法，无分上中下，先治肾为急，惟六味八味，及加减肾气丸，随证而服。”极力推崇肾气丸为补肾气以蒸腾肾水之说，遵从张仲景原意。

医家张山雷的《小儿药证直诀笺正》则指出:“‘仲师八味，全为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小便不利者设法’，故以桂附温煦肾阳，地黄滋养阴液，萸肉收摄耗散，而既以丹皮泄导湿热，茯苓、泽泻渗利膀胱，其用山药者，实脾以堤水也。立方大旨，无一味不从利水着想。方名肾气，所重者一气字。”由此推断，此方功效在于充肾气而和阴阳。

3 从肾气丸是否乃“阴中求阳”角度理解

后世医家多有将金匮肾气丸作为“温补肾阳，阴中求阳”的代表方，此说源自明代著名医家张景岳。张景岳提出:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助则生化无穷。”然金匮肾气丸是用大量补阴药，辛温之桂附用量极轻。按这种解释郑钦安也提出异议:“试问既曰命门无火，理宜专用桂、附以补火，何得用地、枣以滋阴，丹皮以泻火乎……在景岳以为善补阳者，于阴中求阳，故用一派养阴之药，杂一二味补火之品于中，而谓阴中求阳至极无二之法，独不思仲景为立法之祖，于纯阴无阳之证，只用姜附草三味，即能起死回生，并不杂一养阴之品，未必仲景不知阴中求阳乎。［4］”由此可见，用张景岳“阴中求阳”之言解释金匮肾气丸原意有待商榷。

目前全国高等中医药院校教科书中普遍采纳张景岳之说，认为肾气丸为温补元阳之品，这种根深蒂固的误解所造成的危害性集中表现为临床各界治疗肾阳虚证时依然首选肾气丸，但疗效并不乐观。

4 从金匮肾气丸药物组成变化研究

方剂功效主要取决于药味和剂量，药味和剂量的改变无疑会导致方剂功效的改变。自金匮肾气丸问世之后，后世医家在临床运用的过程中，将方中药物做了变动:干地黄八两变为熟地黄八两，桂枝变为肉桂，且桂、附的用量均变成原方的2～3倍［5］，从而增强了金匮肾气丸的温阳之功。据统计，“临床使用熟地肉桂的比例分别为64%和60%，使用干地黄和桂枝的比例为13%和21%”［6］，这均为后世医家认为金匮肾气丸补阳提供佐证。

4.1 干地与熟地的使用

熟地黄始载于宋·苏颂《本草图经》，在唐以前尚无熟地黄之制法。故而在唐以前的医籍中，金匮肾气丸组方均用干地黄，至宋《太平惠民和剂局方》始改用熟地黄。

张锡纯认为:“肾气丸若果按古方修制，地黄用干地黄，桂用桂枝，且止为丸剂，而不作汤剂，用之得当，诚有效验。盖生地能逐血痹，而熟地无斯效也。桂枝能调营卫，而肉桂无斯效也。血痹逐，则瘀血自消，营卫调，则气血自理。是肾气丸为补肾之药，实兼为开瘀血之药，故列于《金匮》虚劳门，而为要方也。其止为丸剂，而不作汤剂者，诚以地黄经水火煎熬，则汁浆稠黏，性近熟地，其逐血痹之力必减，是以《神农本草经》谓地黄生者尤良也。［7］”按张仲景原方主治范围，尤其治虚劳血痹者，方中应以干地黄为妥。

4.2 桂枝和肉桂的使用

张仲景原著中金匮肾气丸所用为桂枝，宋·《太平惠民和剂局方》中将之改为肉桂［8］。桂枝与肉桂均能温阳，但同中有异。桂枝功擅通阳，其性走而不守，故对水饮停聚、水湿泛滥、气血凝滞等证宜用桂枝;肉桂长于纳气、引火归元，其性守而不走，故对下元虚寒、虚阳上越、肾不纳气之证应以肉桂为佳。从张仲景金匮肾气丸立方本意来看，在干地黄、山药、山茱萸等大剂量滋阴药中，少佐桂枝、炮附子以“少火生气”，正是重在补益肾气而不在于温补肾阳。

5 从金匮肾气丸现代药理学应用角度判断

现代药理学研究表明，金匮肾气丸在包括增强神经-体液调节、抗衰老、增强免疫力、改善脂代谢及糖代谢、改善脂代谢、抗白内障、提高巨噬细胞吞噬功能、改善垂体-肾上腺皮质功能等方面有着广泛的影响，

程汉桥以金匮肾气丸加减治疗糖尿病气阴两虚证，可改善肾虚的症状治疗无不效［9］。此外，金匮肾气丸还可增强免疫力，张家玮等［10］对75例肾虚患者服用金匮肾气丸后，其血清总补体活性(cH50)、补体C3及C4含量与治疗前比较明显上升，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，表明金匮肾气丸对于改善肾虚患者的非特异性免疫功能具有积极的作用，然气虚不固、邪气易侵，人体之气正是起到了免疫的作用，所以金匮肾气丸在补益肾气方面有很大作用。

综上所述，金匮肾气丸是至今仍在中医临床被广泛使用的名方之一。据统计［11］，10多年来有关金匮肾气丸临床应用研究报道逾百篇，其治疗范围涉及神经、内分泌、免疫、消化、循环、呼吸、泌尿、生殖等多个系统，其治疗范围的不断扩展，充分体现了中医独具特色的治疗法则。

尽管金匮肾气丸的临床疗效及新用早已得到肯定，但对于该方的使用我们应该仔细推敲，不应习惯性地将其归类于温补肾阳之品，忽略原方奥妙，应将其归为补益肾气之方，温阳作用由药物与药量加减所决定，临床随证调整以期良效。

［1］ 张登本，皮明钧，祁守鑫，等．中医学基础［M］．北京:中国中医药出版社，2003:261-262．

［2］ 清·柯琴．伤寒来苏集［M］．北京:中国中医药出版社，1998: 71．

［3］ 李炜弘，严石林，汤朝晖，等．肾阳虚证辨证诊断标准的专家评价［C］．北京:中华中医药学会中医诊断学分会第十次学术研讨会论文集，2009:1195．

［4］ 唐步祺．郑钦安医书阐释［M］．成都:巴蜀书社，2006:332-333．

［5］ 王君，赵家俭．金匮肾气丸刍议［J］．陕西中医，1991，12(5): 231，235．

［6］ 张永文，樊巧玲，郭郡浩，等．肾气丸证治规律文献研究［J］．安徽中医学院学报，2003，22(4):25．

［7］ 张锡纯．医学衷中参西录(合订本)［M］．2版．石家庄:河北人民出版社，1974:9-10．

［8］ 刘诗发．金匮肾气丸中桂枝考证［J］．南京中医药大学学报，1999，15(6):366-368．

［9］ 程汉桥．《金匮》肾气丸并非温补肾阳论［J］．中国中医基础医学杂志，2001，7(3):167-168．

［10］ 张家纬．命门学说探讨与金匮肾气丸证临床研究［J］．北京中医药大学，2002．

［11］ 张家玮．金匮肾气丸临床应用研究概况［J］．北京中医，2001，20(3):56-59．

Discussion of Jingui Shenqi Piu from Warming kidney-yang to Replenishing kidney-qi

GENG Lian-qi，ZHU Yan
(Tanggu Traditional Chinese Medicine Hospital，Tianjin 300451，China)

Objective:Discussion of the real effect of the Ancient prescription Jinguishenqipiu．Methods:Analysis of Zhang Zhongjing’s prescription ideas and some classical writings in JinguiShenqiPiu．Analysising meaning of prescriptions，the study of change drug，the application of modern pharmacology，argumentation many for aspects，Making inferences for the efficacy of Jinkuishenqipiu．Results:Analysising of all aspects，Do not support Jinguishenqipiu as“Warming kidneyyang”argument on behalf of prescription，Its effectiveness is actually replenishing kidney-qi．Conclusion:Jinkuishenqipiu undoubtedly replenishing kidney-qi instead of warming kidney-yang prescription，Later misreading affects of the full application of this prescription．

Jingui Shenqi Piu;Warming kidney-yang;Replenishing kidney-qi

R289.1

A

1006-3250(2015)10-1307-02

2015-01-26