经输尿管鞘输尿管镜碎石取石治疗复杂输尿管结石的临床研究*

蓝志相，郝　南

经输尿管鞘输尿管镜碎石取石治疗复杂输尿管结石的临床研究*

蓝志相，郝南

（广西壮族自治区人民医院泌尿外科，广西南宁530021）

目的探讨经输尿管鞘输尿管镜碎石取石治疗复杂输尿管结石的有效性及安全性。方法2012年8 月-2015年5月采用经输尿管鞘输尿管镜碎石取石治疗复杂输尿管结石36例，观察手术情况及术后并发症。结果36例手术均成功，平均手术时间（53.1±26.8）min，结石清除率为100%。无发热及输尿管损伤、狭窄等并发症。结论经输尿管鞘输尿管镜碎石取石治疗复杂输尿管结石安全有效，尤其适用于输尿管中下段较大或多发结石及石街患者，术中能保持肾盂低压，可反复进镜而不损伤输尿管，并且完全取出输尿管结石，有较好临床应用价值。

输尿管镜；输尿管结石；输尿管鞘

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，发病率呈逐年增加的趋势［1］。随着微创技术的发展及应用，输尿管结石的治疗取得突破性进展，治疗方式逐渐由开放手术转向微创技术。但对于复杂输尿管结石，开放手术仍占有重要地位［2］。开放手术创伤大、出血多，术后恢复时间长、并发症多［3］。2012年8月-2015年5月本院采用经输尿管鞘输尿管镜取石术治疗复杂输尿管结石，通过输尿管自然通道取石，避免开放手术取石，取得良好的治疗效果。现报道如下：

1　资料与方法

1.1临床资料

本组36例，男13例，女23例，年龄18～69岁，平均（37.6±13.7）岁。左侧20例，右侧16例。合并同侧肾结石7例，对侧肾结石5例，尿路感染6例，糖尿病3例，高血压4例。均行泌尿系B超、腹部泌尿系平片（kidney ureter bladder，KUB）+排泄性尿路造影（excretory urography，IVU）或CT明确诊断。均伴有不同程度的肾积水，肾盂分离16～65 mm，平均29.6 mm。22例进行发射型计算机断层扫描仪（emission computed tomography，ECT）检查，患侧肾脏肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）16.3～31.8 ml/min，平均（23.3±15.8）ml/min。病程1个月～1年，平均（6.3±3.0）个月。多发或多段、直径大于2 cm以上，常规输尿管镜手术难以处理的输尿管结石定义为复杂输尿管结石，符合以上条件病例纳入研究。输尿管下段直径大于2 cm以上结石7例，输尿管下段多发结石16例，输尿管中段多发结石5例，输尿管中下段多发结石4例，输尿管上中下段多发结石2例，输尿管中上段石街2例。

收稿日期：2015-08-20

*基金项目：广西壮族自治区卫生厅课题（No：Z2014198）

1.2治疗方法

1.2.1设备德国Wolf F8/9.8或雪莉F6输尿管镜、MCC液压灌注泵、瑞士EMSⅣ代气压弹道超声碎石清石系统、科医人钬激光碎石机、N—Trap阻石网篮（COOK）、斑马导丝、输尿管鞘（F14或F16COOK输尿管导引鞘或筋膜扩张器）。

1.2.2手术方法硬膜外麻醉，膀胱截石位，直视下置入F8/9.8或F6输尿管镜，经输尿管口插入斑马导丝，沿导丝插入输尿管镜观察输尿管及结石情况。在导丝引导下置入F14或F16输尿管鞘至结石位置作为工作通道，取出输尿管鞘内芯及斑马导丝，剪除较长的输尿管鞘（以近端达到结石，远端于尿道外口5 cm以内为宜），沿输尿管鞘置入输尿管镜至结石位置，利用气压弹道或钬激光碎石击碎结石，通过输尿管鞘冲出或取石钳夹出碎石。近端结石活动性大可置入阻石网篮后再碎石取石。检查输尿管无残留结石，置入斑马导丝下，拔出输尿管鞘，留置双J管及导尿管。

1.2.3术后处理术后6 h禁食、下床活动，术后1 d复查泌尿系平片，阴性结石同时行超声检查。泌尿系平片或者超声提示无残石，评定为碎石取石成功。术后1个月拔除双J管。

2　结果

36例均成功置入输尿管鞘。9例置入F16输尿管鞘，27例置入F14输尿管鞘。一期取石成功，一期结石清除率为100%。冲出或夹出碎石最大直径可达3 mm。手术时间28～89 min，平均（53.1± 26.8）min。术中无1例出现输尿管穿孔、黏膜撕脱及大出血并发症。术后住院1～5 d，平均（2.6±1.9）d。所有病例术后无发热、输尿管狭窄等。术后1个月复查均顺利拔除双J管，3～6个月复查B超，仅2例患者有轻度肾积水，肾盂分离10～15 mm，其余病例未见肾积水；11例复查IVU发现输尿管通畅。

3　讨论

近年来随着微创技术的发展与成熟，对于输尿管结石的外科治疗，传统的开放手术由于存在诸多缺点已基本被腹腔镜和输尿管镜等微创技术所取代。目前，新的微创治疗方式有：体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、体外物理振动排石（external physical vibrationlithecbole，EPVL）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）、经输尿管镜碎石术（ureteroscope lithotripsy，URL）、腹腔镜输尿管切开取石术（laparoscopicureterolithotomy，LUL）、输尿管软镜等［4-5］。最常采用的为ESWL和URL［6］。对于较大的输尿管上段结石（＞15 mm）可选用PCNL［7］，9 mm以内的输尿管结石的患者还可选用EPVL进行排石治疗［5］。上述诸多的微创手段已使输尿管结石的治疗达到较高的结石清除率。

对于复杂输尿管结石，上述治疗方式难度较大，大部分临床医师仍选择开放手术或腹腔镜输尿管切开取石术［8］，虽取得了较高的结石清除率，但手术创伤、手术相关并发症以及住院时间会明显增加［9-10］。近年来，随着输尿管软镜普遍用于治疗上尿路结石，输尿管鞘得到广泛应用，输尿管鞘在逆行肾内手术过程中能起到保护输尿管、降低肾盂内压及保持术野清晰的作用［11］。本研究通过利用输尿管鞘使得尿道-膀胱-输尿管形成一体的管道，保护泌尿道，利于输尿管镜直接到达结石处，结合气压弹道或钬激光等常用碎石方法，配合取石器械，将结石击碎、冲出及取出，避免了只打碎结石不排石的问题，减少了排石痛苦及再次手术的风险，达到微创治疗复杂输尿管结石的同时避免开放手术的目的。

该手术方式的优势在于，通过留置输尿管鞘，使得输尿管镜更容易进入尿道膀胱输尿管，避免反复碎石取石造成的输尿管黏膜损伤，降低术后输尿管狭窄发生率［12］；亦可以经此通道，利用取石钳、套石篮等取石器械，完全取出输尿管结石，提高即时的结石清除率；术中尽量选择F6输尿管镜，由于输尿管镜小于输尿管鞘，镜体与鞘直接的缝隙利于冲洗液的引流，有助于降低肾盂内压，从而减少输尿管镜碎石术相关全身炎症反应综合征的发生［13］，改善患者预后；同时，由于输尿管鞘的支撑和固定，能显著改善手术视野，利于操作和更快的清除结石，缩短手术时间。

通过对36例患者手术过程的回顾，为保证手术顺利进行、提高结石清除率和降低手术并发症，笔者认为有以下几点注意事项：①术中先行输尿管镜检，判断输尿管的通畅程度，选择合适的输尿管鞘，若输尿管鞘型号过大，留置后易导致输尿管损伤，增加并发症，通常选用的是F14或F16两种型号输尿管鞘。同时，鉴于男性与女性泌尿道长度的不同以及结石位置的不同，输尿管鞘可选用经皮肾筋膜扩张器或输尿管导引鞘，对于较长的鞘亦可剪除，利于操作；②对于F14以下的输尿管鞘，应选择F6输尿管镜，镜体更细，可以保证冲洗液的良好引流，易于操作，有利于碎石的排出，有效降低肾盂内压，减少术中术后并发症的出现；③远端结石碎石时可用较高灌注液压力，近端结石碎石时应调小灌注液压力或使用阻石网篮，以免结石冲回肾脏；④在手术过程中，可以通过调整患者体位（如头高脚低位），尽量使输尿管鞘末端低于或平行于水平线，在重力因素的作用下，不但利于碎石的排出及避免结石上移，而且利于冲洗液的引流，降低肾盂内压，减少感染风险。

综上所述，经输尿管鞘输尿管镜取石术治疗复杂输尿管结石效果肯定，创伤小、恢复快、痛苦少、并发症低，值得临床推广应用。

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（吴静编辑）

Management of ureteral complicated calculi using ureteroscope via ureteral access sheath*

Zhi-xiang LAN，Nan HAO
（Department of Urology，the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning，Guangxi 530021，P.R.China）

【Objective】To evaluate the efficacy and safety of ureteroscope via ureteral access sheath for ureteral complicated calculi.【Methods】Between August 2012 and May 2015，a total of 36 patients underwent technique of ureteroscope via ureteral access sheath for ureteral complicated calculi were retrospectively analyzed.【Results】All cases were stone-free with one procedure，mean operating time was（53.1±26.8）min，and no complications such as fever or ureteral injury happened.【Conclusion】Ureteroscopy via ureteral access sheath is a safe and effective option for ureteral complicated calculi，especially for large or multiple distal ureteral stones and steinstrasse.It can keep low pelvic pressure，protect ureter，and remove ureter stones completely.Thus it could be used in clinical practice.

ureteroscope；ureteral calculi；ureteral access sheath

R693.4

B

1007-1989（2015）11-1207-03