腹腔镜肝切除治疗肝脏疾病的178例分析*

章文龙，王斌锋，张法标，杜学峰，王爱东，方哲平，吴临军

·临床研究·

腹腔镜肝切除治疗肝脏疾病的178例分析*

章文龙，王斌锋，张法标，杜学峰，王爱东，方哲平，吴临军

（温州医科大学附属台州医院肝胆外科，浙江临海317000）

目的探讨腹腔镜肝切除治疗肝脏疾病的可行性。方法回顾性分析2005年3月-2014年8月温州医科大学附属台州医院采用腹腔镜肝切除术治疗178例肝脏疾病患者。其中，肝血管瘤74例，肝内胆管结石45例，原发性肝癌43例，结节局灶性增生8例，肝囊肿3例，肝脓肿2例，肝破裂2例，错构瘤1例。所有患者采用电话和门诊随访，随访时间截止至2014年11月。结果178例患者中单个肝段切除者50例、跨肝段切除者126例、多发肿瘤切除者2例。76例行肿瘤切除合并胆囊切除。153例获得成功，25例中转开腹，平均手术时间（278.9±128.0）min；术中出血量10～5 000 ml；20例术中输血；术后平均住院时间（11.6±6.5）d；肝功能恢复时间（6.0±3.0）d。2例出现胆漏，5例出现腹腔积液。原发性肝癌患者随访率100.0%，随访时间（24.6±19.7）个月。结论腹腔镜肝切除手术治疗肝脏疾病是安全可行的。在对第一、二、三肝门进行正确处理、进行选择性阻断入肝血流、腹腔镜断肝设备不断改进的情况下，可提高腹腔镜肝切除术的安全性。

肝脏疾病；腹腔镜检查；肝切除术

近年来，“微创”概念渐入到外科手术的各个层面。随着腹腔镜技术的不断进步和腹腔镜器械的不断改进，腹腔镜手术广泛应用于肝脏疾病的治疗，也越来越受到肝胆外科医生的关注。本研究回顾性分析2005年3月-2014年8月温州医科大学附属台州医院采用腹腔镜肝切除术治疗肝脏疾病患者的临床资料，探讨腹腔镜肝切除术治疗肝脏疾病的可行性。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组中肝脏疾病患者178例，男99例，女79例；年龄17～75岁，平均（49.7±10.4）岁。其中，术后病理检查确诊为肝血管瘤74例，肝内胆管结石45例，原发性肝癌43例，结节局灶性增生8例，肝囊肿3例，肝脓肿2例，肝破裂2例，错构瘤1例。术前评估Child A级165例，Child B级13例。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）阳性37例，AFP阴性141例。有肝炎病史57例，无肝炎病史121例，腹腔镜肝切除中选择性肝血流阻断99例。肝内胆管结石患者术前均行磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查及结合生化检查，合并胆总管结石者，术前均先行经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取尽胆总管结石，若ERCP不成功，术中联合胆道探查术或术中ERCP术。所有肝脏肿瘤患者术前均CT或MRI确诊。

1.2手术适应证

1.2.1肝内胆管结石手术适应证①单侧肝内胆管结石；②肝功能Child A或B；③无肝外胆管狭窄或肝内胆管结石合并化脓性胆管炎；④既往无胆管空肠吻合术［1-2］。

1.2.2肝脏肿瘤手术适应证①病变［3］局限于半肝或位于尾状叶、II、III、IV、V、VI和VII段；②腹腔内无广泛粘连，病变远离第一及第二肝门；③术前肝功能Child A或B级；④良性肿瘤直径≤15.0 cm，恶性肿瘤≤10.0 cm［3-4］。

1.3手术方法

患者气管插管全身麻醉后，一般采用腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）四孔法，于脐周作小切口，建立气腹，腹内压在15 mmHg （1 mmHg=0.1333 kPa）以下。置入10 mm Trocar，随后导入30°腹腔镜及器械，操作孔位置根据肝脏肿块或结石位置而定。

手术步骤：①探查腹腔，观察腹腔有无粘连，随后探查肝脏及周围器官，观察病变与第一肝门及第二肝门的关系，综合评估后再施行手术；②根据病变位置及具体情况，适当游离肝脏，得以充分暴露；③显露第一肝门，根据肿瘤位置、手术方式选择不同的肝血流阻断方式。行解剖性肝切除时解剖出相应肝蒂，并予以夹闭、阻断，行不规则肝切除时，解剖出肝切除部分肝脏的主要供血血管，予以阻断。非解剖性切除时间断性阻断第一肝门血流或不阻断肝血流。一般在断肝前不予解剖第二肝门，断肝后期接近第二肝门时，于肝内解剖肝静脉，并夹闭、切断［5］；④肝实质离断，断肝过程中使用彭氏多功能手术解剖器及Habib 4X射频凝固辅助切肝设备，遇到较大的管道结构使用Hem-o-lock血管夹或可吸收血管夹夹闭并离断。电凝钩或氩气刀处理肝断面点状出血及渗血；⑤肝断面处理及引流反复冲洗肝断面，再以干净纱布完全覆盖住肝断面，检查纱布有无血迹及黄染，或者通过经胆道注水，观察肝断面有无细小胆汁瘘，冲洗腹腔后再次检查并确认出血及胆漏，留置腹腔引流管，取出标本，确认肿瘤完整及结石无残留。

1.4随访

43例原发性肝癌患者采用电话和门诊随访。患者定期至本院或至当地医院复查，复查内容包括腹部B超或CT，肝功能、甲胎蛋白检查，若有乙肝病史则检查乙肝标记物及HBV病毒滴度定量检测。随访时间截至2014年11月。

2　结果

2.1手术方式

根据肝脏Couinaund分段法，本项研究中行单肝段切除者50例。其中，位于肝脏II段4例，III段4例，IV段6例，V段18例，VI段15例，VII段3例；跨肝段切除者126例，II、III段77例，IV、V段2例，V、VI段1例，VI、VII 3例，II、III、IV段34例，I、II、III、IV段3例，V、VI、VII、VIII 6例；同时多发肿瘤切除者2例。76例行肿瘤切除合并胆囊切除。肝内胆管结石患者术前均行MRCP检查及结合生化检查，合并胆总管结石者，术前均先行ERCP取尽胆总管结石，若ERCP不成功，术中联合胆道探查术或术中ERCP术。所有肝脏肿瘤患者术前均CT或MRI确诊。

2.2手术情况

178例患者中25例中转开腹，中转开腹率为14.0%（25/178）。在2010年前中转开腹者为19例，在此之后中转开腹者为6例。其中，粘连明显，术中解剖不清者12例；肝实质及肝静脉出血，腹腔镜下止血困难者6例；术前检查良性，术中检查恐癌变，需扩大切除者2例；胆囊横结肠瘘者2例；胆道汇入异常者1例；气腹建立不成功，暴露不佳1例；肿块靠近第二肝门者1例。本组中平均手术时间（278.9±128.0）min；术中出血量10～5 000 ml；20例（11.2%）术中输血，术中输血量150～3 400 ml；原发性肝癌直径为（3.9±2.7）cm；肝血管瘤直径（5.5± 3.0）cm；99例行肝门血流阻断。本组中切除肿瘤肿瘤包膜完整，恶性肿瘤切缘至少大于1.0 cm，术后病理检查确认切缘均为阴性，肝内胆管结石确认无结石残留。术后胃肠道功能恢复时间（2.7±1.0）d，肛门排气恢复后开始进食。术后留置引流管（7.0±3.1）d；术后引流量为0～3 320 ml；肝功能恢复时间（6.0± 3.0）d；未发生肝功能衰竭；术后平均住院时间（11.6±6.5）d。

2.3并发症发生情况

术后并发症发生率3.9%（7/178）。其中，2例出现胆漏，5例出现腹腔积液。2例胆漏患者，经充分引流后，分别于术后3和4周后痊愈；5例腹腔积液患者，3例经过补充白蛋白、利尿后1周后好转，2例在此基础上行B超定位下腹腔穿刺引流术后好转；其余患者均未出现术后并发症。

2.4随访结果

原发性肝癌患者随访率100.0%（43/43），随访时间（24.6±19.7）个月；术后1和3年无瘤生存率54.3%（19/35）和25.0%（8/32），术后1和3年总体生存率分别为62.8%（22/35）和28.1%（9/32）。

3　讨论

腹腔镜肝切除术由于腹腔镜技术的局限性和肝脏的双重血液供应，造成腹腔镜肝切除断肝过程中极易出血［6］；同时在分离过程中粘连明显，分离不清；是目前造成腹腔镜肝切除失败主要原因。出血和气体栓塞是目前最难解决的困难。本组178例腹腔镜肝切除中，这些病例中未发现气体栓塞症状，目前最突出问题在于术中出血及肝创面止血，如何控制及预防出血是腹腔镜肝切除手术过程中的关键。

腹腔镜肝切除过程中，为了控制出血，断肝前采用肝门解剖、肝血流阻断技术及合适的断肝器械尤为重要。腹腔镜肝切除前进行肝门阻断可大大提高手术安全性。腹腔镜肝切除中常采用全肝血流阻断，往往需要多次阻断，切肝时间长，损害余肝的肝功能，甚至导致肝功能衰竭［7］。选择性肝血流阻断，避免健侧的肝组织遭受缺血损害及再灌注损伤，使得术中出血少和肝功能影响轻，提高术中及术后的安全性。本组中肝功能恢复情况与同类文献报道相似或优于［3］同类文献报道。笔者认为，断肝前行肝门阻断与否，还可以结合使用Habib 4X射频凝固设备来判断。

肝静脉暴露在肝外走行短、暴露困难，肝静脉壁较薄、牵拉时容易撕裂，若切肝时刻意去处理第二肝门，这样操作带有一定盲目性，而且这种成功率很小［8］。可能造成下腔静脉及肝静脉大出血以及气体栓塞，增加中转开腹率。本研究其中1例在解剖第二肝门时，因术者急躁导致肝中静脉属支难以控制出血，中转开腹完成手术。所以不建议在断肝前常规解剖第二肝门，断肝过程中施行肝实质内肝静脉夹闭并离断。

在行腹腔镜右半肝及尾状叶切除过程中，还涉及到肝短静脉的处理。术前根据CT表现初步判断病变与肝后下腔静脉前间隙的关系［9］，腹腔镜气腹条件下右肝容易被抬起，而且离断肝肾韧带、右三角韧带等后，可部分或全部解剖出第三肝门，并处理肝短静脉，有效减少术中出血、气体栓塞［10］，而且解剖第三肝门、离断肝短静脉可明显减少肝缺血时间，降低发生肝功能不全的危险［11］。

目前本科使用断肝器械有腹腔镜下多功能手术解剖器（LPMOD）、Habib 4X射频凝固设备等。相关文献报告已证实腹腔镜下多功能手术解剖器是一安全可行的断肝设备［12］，已积累了腹腔镜下多功能手术解剖器的大量经验。在断肝的过程中，使用腹腔镜多功能手术解剖器，以及术者熟练的腹腔镜操作技术，利用刮吸法快速切肝，能快速有效止血，并且保证手术视野清晰。在178例腹腔镜肝切除术中有31例使用Habib 4X射频凝固设备，其中除1例中转开腹外，其余30例完成腹腔镜无血切肝。Habib 4X射频凝固设备切肝无须于断肝前阻断入肝血流，缩短手术时间，术中出血量大大减少［13］，术后肝功能影响轻，提高了手术的安全性［14］。腹腔镜Habib射频凝固设备是进行肝切除的理想辅助工具。

腹腔镜肝切除应以患者的安全和疗效放在首位。本组中腹腔镜肝切除中转开腹率为14.0% （25/178），稍高于相关文献报道［15］。中转开腹不能视为腹腔镜手术失败或是并发症［16］。本组中转开腹案例的原因：①因肝脏与周边粘连明显致手术视野不佳，手术进展困难；②术中出现腹腔镜下难以控制的大出血；③术中证实肿瘤癌变，腹腔镜下无法完成根治性手术；④胆道汇入异常，胆道意外损伤，或是炎症明显、内瘘形成；⑤气腹建立不成功，视野暴露不佳；⑥术中发现肿瘤紧贴肝门。出现上述情况，及时中转开腹是必要的。中转开腹案例中除1例出现胆漏，余并未发生严重并发症。胆漏经过充分引流后痊愈。

综上所述，腹腔镜下肝切除术在对第一、二、三肝门进行正确处理、进行选择性阻断入肝血流、腹腔镜断肝设备不断改进的情况下，能有效控制术中出血、降低对肝功能的影响。当然，腹腔镜开展初时，部分案例术中出血较多，解剖不清，手术时间长，中转开腹率高，但随着经验的积累、腹腔镜技术的不断提高及选择性肝门阻断的进行，术中出血量、中转开腹率明显降低，腹腔镜下肝切除术能顺利完成，证实其是安全、可行的。

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（吴静编辑）

Clinical analysis of laparoscopic hepatectomy for the treatment of hepatic diseases（178 cases）*

Wen-long ZHANG，Bin-feng WANG，Fa-biao ZHANG，Xue-feng DU，Ai-dong WANG，Zhe-ping FANG，Lin-jun WU
（Department of Hepatobiliary Surgery，Taizhou Hospital of Wenzhou Medical University，Linhai，Zhejiang 317000，P.R.China）

【Objective】To investigate the feasibility of laparoscopic hepatectomy for the treatment of hepatic diseases.【Method】Retrospective analysis of the clinical data from March 2005 to August 2014，the 178 cases of hepatic diseases who ic blood flow，continuous improvement of hepatectomy equipment improve the safety of surgery.

laparoscopic hepatectomy at the Affiliated Taizhou Hospital of Wenzhou Medical University.There were hepatic hemangioma（74 patients），hepatolithiasis（45 patients），primary hepatic carcinoma（43 patients），focal nodular hyperplasia（8 patients），hepatic cyst（3 patients），hepatic abscess（2 patients），hepatorrhexis （2 patients），hamartoma（1 patient）.All patients were followed up via phone or outpatient department.The follow-up ended in November 2014.【Result】A total of 178 cases

laparoscopic hepatectomy，50 patients

single hepatic segmentectomy，126 cases

multiple hepatic segmentectomy，2 cases

multiple lesions resection.76 cases

hepatic tumorectomy+cholecystectomy.153 patients were successfully performed laparoscopic hepatectomy and 25 conversions to laparotomy.The median operative time was 278.9 min（75～690 min），the mean operation time was（278.9±128.0）min；the median intraoperative blood loss was 10～5 000 ml；20 cases with intraoperative blood transfusion，the duration of postoperative hospital stay was（11.6±6.5）d；the recovery times of hepatic function was（6.0±3.0）d.2 cases were complicated with bile leakage，5 cases with seroperitoneum，other patients had no postoperative complications.The rate of follow-up was 100%with primary hepatic carcinoma，meanwhile the time of follow-up was（24.6±19.7）m.【Conclusion】Laparoscopic hepatectomy for the treatment of hepatic diseases is safe and feasibility.Dissecting the first，second and third hepatic portal，selective blocking hepat-

收稿日期：2015-01-28

*基金项目：浙江省医药卫生科技基金（No：2015KYB434、2011KYB135、2014KYB308、2014KYA227）

［通信作者］方哲平，E-mail：fangzp@enzemed.com

hepatic diseases；laparoscopy；hepatectomy

R657.3

B

1007-1989（2015）11-1203-04