瘢痕子宫再次剖宫产发生产后出血行宫腔纱条填塞致膀胱损伤1例

王海群

（云南石林妇幼保健中心妇产科，云南 石林 652200）

瘢痕子宫再次剖宫产发生产后出血行宫腔纱条填塞致膀胱损伤1例

王海群

（云南石林妇幼保健中心妇产科，云南 石林 652200）

目的总结瘢痕子宫再次剖宫产发生产后出血行宫腔纱条填塞致膀胱损伤的处理经验和体会。方法患者14年前行剖宫产，再次剖宫产时粘连严重，膀胱及腹膜均粘连在子宫下段，术中又并发子宫收缩乏力大流血，行宫腔纱条填塞术，手术结束发现血尿，考虑膀胱损伤。结果术前认真评估，术中发生危急时也要熟悉解剖层次，避免意外损伤。结论严格把握剖宫产的指征，不做无指征的剖宫产，鼓励产妇阴道分娩，避免瘢痕子宫的发生，从而降低瘢痕子宫再次剖宫产膀胱损伤的发生率。

瘢痕子宫；剖宫产；宫腔纱条填塞；膀胱损伤

随着近年剖宫产发生率的增加，选择再次行剖宫产的产妇人数也越来越多，但二次剖宫产时发生开腹困难及腹腔脏器损伤的风险也会越来越高[1]，特别是20世纪90年代末兴起的新式剖宫产，使原来的纵切口变为横切口，特别是不缝合腹膜，但是再次开腹时发现，不关腹膜的腹腔粘连严重，增加了手术的难度和风险，下面这例患者就是14年前行剖宫产，再次剖宫产时粘连严重，膀胱及腹膜均粘连在子宫下段，术中又并发子宫收缩乏力大流血，行宫腔纱条填塞术，手术结束发现血尿，考虑膀胱损伤，通过分析该例患者，让广大医师在术前认真评估，术中发生危急时也要熟悉解剖层次，避免意外损伤。

1 临床资料

患者女性，37岁，因“G4P1孕38+3W LOA临产先兆，胎膜早破，瘢痕子宫”在腰硬联合麻醉下剖宫产术，开腹后见大网膜，腹膜与子宫体、下段、膀胱腹膜反折粘连，膀胱被上提粘于子宫原切口上，分离腹膜与子宫的粘连，见子宫下段血管怒张，于子宫体部做一横切口娩出胎儿，胎盘娩出后子宫收缩差，子宫内胎盘附着面大量出血，立即宫体注射催产素40 U，益母草2 mL，8字缝合宫腔内的出血点，宫体注射欣母沛250 μg后子宫收缩可，但胎盘附着面仍有大量出血，立即给予宫腔纱条填塞，填塞后宫腔流血减少，2层缝合子宫，缝合子宫后检查尿液呈淡红色，术中失血1800 mL，术毕发现尿液呈红色，考虑膀胱损伤，给予输血的同时转省级三甲医院泌尿外科，行膀胱造影未见明显破口，给予保守治疗，留置尿管14 d后拔除尿管，痊愈出院。

2 讨 论

2.1 剖宫产术中造成膀胱损伤的原因：①产程时间长或宫口已开全者，胎头深嵌盆腔，压迫时间较长，取胎头时用力过猛，造成子宫下段及膀胱的损伤。②因前次剖宫产术或盆腔炎造成盆腔粘连严重，特别是刚开始行新式剖宫产时，不关腹膜，粘连越发严重，膀胱间隙不清，膀胱上提，与腹膜或子宫体粘连致密，引发解剖不清的概率较大[2]。该患者14年前剖宫产1次，盆腔粘连严重，加上术中宫缩乏力大出血，忙于填塞宫腔纱条，填塞时把与子宫下段粘连的膀胱肌层钝性撕裂伤所致。③膀胱充盈使得膀胱上推，膀胱位置相对较高，切开腹壁时发生损伤的概率也明显增加。④因行子宫下段纵切口，剖宫产术娩头时切口撕裂会牵连到膀胱。子宫下段形成不佳又急于娩出胎儿，或前置胎盘位于前壁，术中为避免出血而行子宫下段纵切口，在娩头时切口向下撕裂而累及膀胱。

2.2 治疗术中发现膀胱损伤应及时对症处理，可使用3-0可吸收线两层缝合，术后留置尿管7～10 d，大多数都能够痊愈，如果没有及时发现术后将形成膀胱阴道瘘，因此手术中应密切观察并及时检查，如果损伤处有尿液溢出，或手术野内较多来源不明的液体，尿量明显减少[3]，或见到膀胱内留置的气囊尿管即可确诊。若检查膀胱区有异常白色的光滑组织，或为充血的光滑黏膜，也应考虑是否有膀胱损伤的可能，可以用稀释消毒亚甲兰溶液200 mL从尿管中注入膀胱，夹紧尿管，观察盆腔内有无蓝色液体，如为部分肌层损伤，仅有出血而无溢尿，该患者缝合好子宫检查尿液呈淡红色，可能是术中出血多，尿少，未发现，关腹后尿管中才有鲜红色血，因我院不是综合医院，故把患者转入上级医院，行膀胱造影，未发现明显破口，给予留置尿管，预防感染，止血等治疗后痊愈出院。

2.3 预防

2.3.1 降低剖宫产率：由于近20年剖宫产率增高，国内多数医院报告剖宫产率为40%～60%，个别医院甚至高达70%，世界卫生组织对亚洲孕产妇进行调查显示，我国剖宫产率高达46.2%，其中无指征剖宫产占11.7%，为世界之最，由于社会指征的剖宫产增高，再次剖宫产的人也增多，我们医院的剖宫产指征统计，瘢痕子宫占剖宫产的40%，所以要从源头上控制剖宫产，今年我院对每个医师下达了剖宫产率25%，对于超出的给予考核，确实降低了剖宫产率，但又不增加新生儿窒息率，降低剖宫产率是我们广大妇产科医护人员的责任和义务，所以在孕期就要和产妇宣传，帮产妇及家属树立信心，分娩期医护人员更要认真筛查，严格把握剖宫产指征，同时要给予产妇耐心与关怀，帮助产妇树立信心，使产妇安全的阴道分娩。

2.3.2 规范剖宫产手术操作：第1次剖宫产的手术直接影响下次手术的难度，例如子宫切口的选择，手取胎头是否造成切口裂伤等[4]，我们现在子宫切口分两层缝合，子宫内膜及肌层缝合1次，肌浆层再缝合1次，子宫切口就对合很好，腹膜连续缝合，不要荷包缝合，以免下次开腹时粘连在子宫切口上，尽量不做T型切口，要求我们产科医师要有较强的手术操作技巧，缝合时尽量恢复原有的解剖层次，逐层对合缝合。如果多层次一起缝合将造成下次手术时解剖层次不清及粘连，增加再次手术的难度及盆腔临近器官损伤的概率。

2.3.3 术中注意事项：对于剖宫产间隔时间长的（我院自2006年后开始关腹膜，以前的都不关腹膜），术前要充分估计，并谈话告知，术中仔细操作 ，分离粘连时注意解剖关系，术中出血多时不能盲目钳夹缝扎，要看清看准，特别是瘢痕子宫膀胱粘连于子宫下段的，手术中更要谨慎，填塞纱条时用力不要猛，下段填塞不要太紧，以免把膀胱撕裂。手术者要熟悉手术操作，掌握好手术指征，熟悉盆腔的具体解剖结构[5-8]，尽最大努力提高操作的基本技能，在切开腹膜尤其是在切开筋膜时需要更加注意，尽量避开较厚的部分，在较高部位进入腹腔，于腹膜薄而透明处切开，仔细分离严重的盆腔粘连，辨别清楚后再轻柔操作，明确膀胱位置后方可开腹，务必确保不要长时间过度牵拉、摩擦组织，分离膀胱粘连时，剪切分离组织应贴近子宫，充分暴露手术野后再操作，切忌手术粗暴，追求快，不仔细检查。

以上是发生膀胱损伤的经验教训，希望广大妇产科医师以此为鉴，在今后的手术中避免膀胱损伤的发生，同时也希望大家严格把握剖宫产的指征，不做无指征的剖宫产，鼓励产妇阴道分娩，避免瘢痕子宫的发生，从而降低瘢痕子宫再次剖宫产膀胱损伤的发生率。

[1]徐凤,马骏.瘢痕子宫再次剖宫产术中膀胱损伤1例[J].现代医药卫生,2012,28(22):3520.

[2]刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004.

[3]梁旭东,邓洪梅,王建六,等.妇科手术泌尿系损伤的诊断与防治[J].中国妇产科临床杂志,2009,10(2):109-112.

[4]赵晓琴,刘江超.再次剖宫产致膀胱破裂五例诊治剖析[J].临床误诊误治,2013,26(6):68-71.

[5]查萍,柯晓莉.产科手术中膀胱损伤的回顾性分析[J].中国当代医药,2011,18(36):173-174.

[6]Kafali H.Bladder injury during cesarean section[J].Archives of Gynecology and Obstetrics, 2008,278(6):601.

[7]Tarney CM.Bladder Injury During Cesarean Delivery[J].Curr Womens Health Rev,2013,9(2):70-76.

[8]Purohit RK,Sharma JG,Singh S,et al.Vaginal Hysterectomy by Electrosurgery for Benign Indications Associated with Previous Cesarean Section[J].J Gynecol Surg,2013,29(1):7-12.

R719.8

B

1671-8194（2015）08-0222-02