于作盈教授从脾胃论治治疗贫血性心脏病的临床经验

钱 锋

（吉林省中医药科学院第一临床医院，吉林 长春 130021）

于作盈教授从脾胃论治治疗贫血性心脏病的临床经验

钱 锋

（吉林省中医药科学院第一临床医院，吉林 长春 130021）

贫血性心脏病是由于慢性贫血导致心排血量增加、心脏扩大、心功能不全。临床治疗多采用补充铁剂、叶酸、维生素B12、输血等。于作盈教授经过多年的临床实践，将贫血性心脏病分为心脾两虚型、脾肾阳虚型，从脾胃论治，取得了满意的临床的疗效。

于作盈教授；脾胃论治；贫血性心脏病

各种原因引起血红蛋白（HB）＜70 g/L的慢性贫血，导致心排血量增加、心脏增大或心功能不全，称为贫血性心脏病[1]。血红蛋白降低，引起血携氧能力下降，血氧供应不足，可导致心脏下列改变：①由于严重贫血使血液载氧能力显著下降，机体各系统供氧不足，故必须代偿性增加心排血量以满足机体需要，长期高排血量型血循环，必定增加心脏负荷，可引起心脏扩大和肥厚，若不及时纠治，最终可发生心力衰竭；②严重贫血也使心肌长期处于缺氧状态，可引起心肌脂肪变性，心脏乳头肌呈淡黄色斑状条纹，产生所谓虎斑心改变，心肌收缩力可下降，心脏储备功能减退；③贫血本身可致冠脉供氧不足，可引起冠脉功能障碍或诱发心绞痛，尤其是原有冠心病者更易发生。贫血性心脏病治疗主要是病因治疗，可视情况补充铁剂、叶酸、维生素B12，重度的贫血需少量多次输血。伴有心力衰竭的患者还需纠正心力衰竭治疗[2]。

贫血性心脏病常见胸痛，心慌，气短，头晕，倦怠乏力，畏寒，食少等症状，严重可出现喘促、尿少浮肿等心力衰竭症状。

1 病因病机

于作盈教授认为贫血性心脏病为各种原因引起血红蛋白降低所致。包括血红蛋白摄入不足或丢失过多。血液是由营气和津液组成，濡养全身，其化生和运行输布与五脏关系密切，但从其升降流转，循脉运行而不滞以及濡养周身等特点来看，则其与脾胃的关系尤为密切。血液主要由营气和津液组成，而营气和津液都来自于摄入的饮食，经脾胃的消化吸收生成水谷精微。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”。《景岳全书》说：“血者，水谷之精也，源源而来，生化于脾”。精、气、血、津液的化生均来源于脾所运化的水谷精微，这都说明了脾胃的运化功能在血液的生成过程中所起的作用。所以有“脾胃为气血生化之源”之说。脾胃健运，化源充足，则气血旺盛、津液充足，机体得养。若脾胃功能下降，气血生化乏源，则气血津液亏虚，血液生成不足。

脾主统血，有统摄血液在经脉中流行，防止溢出脉外的功能。《明医指掌·诸血证二》曰：“夫血者，水谷之精也……生化于脾，总统于心”。正常情况下，脾胃健运，血脉充盈，在宗气的推动下运行全身，周而不休。一旦脾气不足则血液运行失于固摄，推动无力而血滞成瘀，瘀血损伤血脉以及气的固摄无力则血溢脉外而失血。

心血的充盈是维持正常血液循环的基础，心血又靠脾胃的供给。若脾胃虚弱，气血生化乏源，心失所养，则可见心脾两虚，气虚血少，则可见心悸，气短、胸闷、倦怠等证；脾主升，升则健，胃主降，降则和，若升降失常，清阳不升，津液不化，浊气随经脉上逆冲心。聚而生痰，湿痰阻络，气滞血瘀，痰凝瘀阻，阻遏胸阳，胸阳失展可见胸闷、胸痛等症，若脾阳衰微，水湿不化，水饮上凌于心，则会出现心悸、气短，咳喘、甚则不能平卧等症；可见脾胃的功能失常可引起气血虚弱、血瘀、痰浊、水饮等病理状态及病理产物，而这些均可累及心脏，使心脏受病。另一方面在五行中，心、脾为母子相连，不仅脾胃病变可以传于心，而且心脏病又可影响脾胃，若心气内虚，运血无力，则胃失滋养，脾失健运，或心阳衰微，则土湿不化，湿阻中焦。这说明心脏与脾胃的病理相互关联，为贫血性心脏病患者从脾胃论治提供了理论上的支持。

2 辨证治疗

2.1 心脾两虚：症见心悸，气短，头晕，神疲乏力，食少，腹胀，不寐，健忘，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细涩或缓。治则：健脾和胃、益气养血。方药：党参20 g、白术10 g、茯苓20 g、甘草10 g、熟地15 g、白芍10 g、陈皮15 g、阿胶10 g、当归20 g。方中党参为君药，功善益气，生津，养血。《本草正义》：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊。白术苦，甘温，归脾胃经，燥湿健脾，益气和胃，为臣药，配合党参益气，健运脾胃，调整脾胃功能。茯苓健脾渗湿为佐药，配合党参健脾益胃，补益中气。熟地甘，微温，补血养阴，填精益髓。本品甘温质润，补阴益精以生血，为养血补虚之要药。当归其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，为血中之气药，能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜。白芍性凉，味苦酸，微寒，具有养血敛阴的功效。熟地、白芍为阴柔补血之品，与当归搭配，滋阴补血，补而不滞，且阴血同源，养阴补血同步进行。陈皮入脾经、胃经、肺经，可健运脾胃，理气调中。阿胶功善补血，适用于血虚诸证。甘草补脾益气，调和诸药。

2.2 脾肾阳虚：症见心悸气喘，畏寒肢冷，面色恍白，脘腹胀满，纳少，尿少浮肿，舌质淡胖有齿痕，脉沉细或结代。治则：温阳健脾，利水消肿。方药：真武汤加减：制附子10 g、干姜15 g、白术15 g、茯苓20 g、人参10 g、甘草10 g、白芍15 g、当归15 g、仙灵脾20 g、香加皮7 g、葶苈子15 g、丹参20 g。方中制附子、干姜为君药，附子大辛大热，其性善走，为通行十二经纯阳之要药，上助心阳以通脉，中运脾阳，下补肾阳以益火。使阳气得复、气化得行。水为阴邪，“阴得阳助则化”，即“壮元阳以消阴翳”之意。干姜味辛性热，主入脾胃，善温后天之阳，温中散寒。与附子合用，温中有散，二药相须为用，使阳热布达全身。白术、茯苓为臣药，白术甘苦而温，燥湿健脾，颇合“脾喜燥恶湿”之性，附子振肾阳于先，姜、术复脾阳于后。茯苓甘淡平，入脾肾诸经。助姜、术之健脾强运。可淡渗水湿，使阴邪从小便而行。人参大补元气，善治诸种虚症，并可助阳不足。参、附配伍，有上助心阳，下补肾阳，中健脾阳的妙用。淫羊藿温经通脉、振奋心肾之阳，温畅血脉。白芍可敛阴养血，防姜、术、附等温燥之品伤阴之弊，且《本经》载芍药“能利小便”。香加皮辛、苦，微温，可利尿消肿，葶苈子苦降辛散，而性寒凉，故能破滞开结，定逆止喘，利水消肿。二者均有强心利尿的作用。凡治血者，必以祛瘀为要”，方中丹参性微凉，有补血、行血、养血之功，配于补阳药物中，既可通行血脉，又能防止辛燥伤阴。诸药合用温通脾肾之阳，利水祛邪。

3 典型病案

患者女性，86岁，因发作性胸闷、双下肢浮肿5个月，加重伴活动后喘促1个月于2012年10月23日来我院就诊。5个月前无明显诱因出现胸闷、双下肢浮肿、疼痛，当时就诊解放军208医院，具体诊断不详，给予对症治疗后上述症状没有明显改善。1个月前胸闷加重，活动后喘促，阵发性夜间呼吸困难，畏寒肢冷，食少，睡眠可，大便干，小便正常。查心电图：窦性心律，心率94次/分，大致正常心电图。心脏超声：左室舒张功能减退，三尖瓣、主动脉瓣少量反流。胸片：两肺纹理增强，双下肺纹理边缘略模糊，右肺门影增大，右下肺野心影旁见类圆形高密度影，边缘清晰，主动脉结突出。肺CT：右肺中叶少许炎变，左肺下叶改变，考虑慢性炎症。血常规：红细胞：2.84×1012/L，血红蛋白：70 g/L。白蛋白23.6 g/L，球蛋白40.7 g/L。诊为贫血性心脏病，心功能Ⅲ级；低蛋白血症。中医辨证：脾阳虚衰，治以健脾温阳，利水平喘。方药：真武汤加减：制附子10 g、干姜15 g、白术15 g、茯苓20 g、炙甘草10 g、白芍15 g、当归15 g、仙灵脾20 g、车前子30 g、五加皮7 g、葶苈子15 g、丹参20 g、红景天20 g。上方服用4剂，饮食增加，乏力、下肢浮肿、畏寒症状改善，小便量增加。温里药多辛热而燥，易伤及阴液，且阳伤日久，必及阴分，故按张景岳“善补阳者，必从阴引阳”之意，于方中加入麦冬、五味子、黄精滋养阴液，补脾益气，加入肉苁蓉补肾助阳，润肠通便，再服用6剂，双下肢浮肿基本消失，胸闷、活动后喘促症状缓解，饮食增加，大便正常。生活基本可以自理。继续服用中药，治疗1个月后复查血常规：红细胞：3.15× 1012/L，血红蛋白：91 g/L。病情明显改善。

[1]程新培,李辉.老年人贫血性心脏病[J].全科医学临床与教育,2004, 4(2):109-110.

[2]施沛琴.贫血性心脏病[J].中国社区医师,2002,18(21):13-14.

R256.2

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1671-8194（2015）08-0212-02