儿童社区获得性肺炎的病原和治疗探讨

熊德明

（峨边彝族自治县毛坪镇中心卫生院，四川 乐山 614307）

儿童社区获得性肺炎的病原和治疗探讨

熊德明

（峨边彝族自治县毛坪镇中心卫生院，四川 乐山 614307）

本文对儿童社区获得性肺炎的病原进行了分析研究并对其治疗展开了探讨。

肺炎；病原；诊断；治疗；儿童

肺炎是全世界范围内威胁儿童健康的一种常见且后果严重的疾病，20世纪70年代我国卫生部将其列为4种儿童常见病之首，虽然经过几十年积极防治，但其在儿童疾病中“五个一”的位置没有改变[1-3]。近年国外学者提出了社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）与院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）的概念，这对指导临床医师进一步认识肺炎、规范肺炎的诊断和治疗颇有好处，现就CAP的病原学、诊断及抗生素合理使用等作一综述。

1 儿童CAP的概念

儿童CAP通常是指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48h内发生的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症。严格地讲CAP患儿应是指未使用过抗生素，在医院外获得的肺炎，其就诊主要在基层医疗单位或综合医院儿科门诊。CAP在成人的发生率为4.7%～11.6%，仅美国每年就有200～300万CAP患者。在北美和欧洲，5岁以下儿童肺炎年发病率为3.4%～4.0%，5～14岁发病率为1.6%～2.2%，发展中国家儿童肺炎更为常见，病情更加严重。

2 儿童CAP的病原体种类

儿童CAP常见的病原体主要有细菌、非典型病原体与病毒等。具体概括为“四菌三体加病毒”，即肺炎链球菌、流杆嗜血杆菌（Hi）、卡他莫拉菌、少数为金黄色葡萄球菌；肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体；流感病毒、副流感病毒，呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、CMV、EB病毒。病原流行病学显示，CAP病因复杂，在不同的地区、年代、季节其病原谱不一样，确定病因不易，常造成治疗困难。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是儿童CAP最常见的细菌病原。近年来肺炎衣原体和肺炎支原体逐渐成为儿童CAP的主要致病原。

3 病原学分析

3.1 病毒病原：病毒是婴幼儿CAP感染常见的病原，也是小儿CAP病原学区别于成人的重要特征。病毒病原的重要性是随年龄增长而下降。同时病毒病原有明显的地域性和季节性，有时呈流行性特征。目前呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病原，其次是副流感病毒1、2、3型和流感病毒甲型、乙型。李军等对上海地区2005年住院的342例急性下呼吸道感染患者进行检测发现以RSV和鼻病毒为主。同时还应注意病毒变异，新发病毒的可能性，如冠状病毒、人禽流感病毒、博卡病毒。邓昱等在39例持续喘息患儿呼吸道分泌物标本中检出12例博卡病毒，发现与RSV病毒感染患儿比较，除发热例数相对较多外，其他症状与RSV相似。

3.2 细菌病原：细菌感染的检测因受检测方法和获取标本的限制，其比例难以确定。目前多以发达国家小儿CAP细菌病原谱作为参考：肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主，肺炎链球菌感染占15%～30%。欧洲和美国肺炎链球菌结合疫苗的应用使儿童CAP的发病率减少35%。

3.3 非典型微生物病原：肺炎支原体（MP）、衣原体也逐渐被大家所认识。发病高峰为学龄前和学龄儿童。近年来婴幼儿感染的报道也逐渐增多。MP是5～15岁儿童CAP常见病原，占10%～30%。

4 儿童CAP的治疗

4.1 抗生素的选择：目前50%以上CAP不能通过快速诊断的方法明确病原体，在我国这种情况尤为突出。鉴于我国儿童CAP能够明确病原学诊断较少的现实，肺炎抗菌疗法多始于经验性选用，其主要依据是患儿年龄病原学构成谱及细菌耐药情况，肺炎严重程度、胸片特征等。根据急性呼吸道感染抗生素合理使用指南，选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。

4.2 联合用药：对于重症CAP或病原不甚明白的CAP初治经验治疗是联合用药，以增加药物之间的协同作用或覆盖不同的病原，以免延误病情，联合用药也可减少耐药菌的产生机会。儿童CAP中混合感染占一定比例。肺炎衣原体是混合感染中常见病原体，其中一半以上合并肺炎链球菌感染。混合感染特别是肺炎支原体、衣原体与细菌混合感染的增加为经验治疗方案中β内酞胺类与大环内酯类抗生素的联合应用提供了依据，已成为儿童CAP经验治疗方案，并得到循证医学的肯定。

4.3 治疗疗程：抗生素使用的疗程应视不同病原、病情轻重程度以及有无并发症等而异，一般抗生素用至热退和主要呼吸症状明显改善后3～7 d，肺炎链球菌感染一般疗程7～10 d，流感嗜血杆菌肺炎14 d，葡萄球菌肺炎14～21 d，支原体或衣原体嗜肺军团肺炎需21 d或更长，真菌性肺炎疗程1～2个月。然而这些主张仅是专家推荐意见，并无临床试验证据的支持，国外资料显示短程治疗同样获得满意的临床效果，虽现有的研究资料尚不很充分，但给我们以很多的启发和思考，值得研究和借鉴。

5 结束语

CAP在全世界范围内严重威胁儿童的健康，如何提高患儿治愈率、降低病死率，是儿科医师仍须探索的问题。由于对CAP较难以进行病原学诊断，且病因复杂，在不同的地区、年代、季节其病原谱不一样，因此治疗需根据患者可能的病原及其耐药性，选用有效的抗菌药物。对于治疗效果不佳者，需根据病情及药敏及时调整治疗方案。近年来采用转换治疗策略、循环用药或抗生素干预策略、降阶梯、序贯及短程等治疗策略治疗CAP已成为一种趋势。

[1]Mcintosh K.Community-acquired pneumonia in children[J].N Engl J Med,2002,346(6):429-437.

[2]袁壮.儿童社区获得性肺炎的概念及临床意义[J].中国实用儿科杂志,2003,18(9):517-518.

[3]刘恩梅.小儿社区获得性肺炎病原学研究进展及临床对策[J].实用医院临床杂志,2005,2(3):23-25.

R725.6

A

1671-8194（2015）08-0040-01