孟河医派泻肺法治疗心胀病的临床体会*

张 涛，张 琪

(南京中医药大学附属常州中医医院，江苏常州 213000)

【临证验案】

孟河医派泻肺法治疗心胀病的临床体会
*

张 涛，张 琪△

(南京中医药大学附属常州中医医院，江苏常州 213000)

“心胀”病与扩张型心肌病具有较大的相似性，根据“补虚泻实”的原则，孟河医派从肺论治心胀病疗效确切，阐述泻肺法治疗心胀病的理论依据及辨证论治，结合临床验案分别从泻肺利水、泻肺痰瘀、温阳泻肺、养阴泻肺等4方面论述泻肺法治疗心胀病的具体运用及临床体会，为中医药治疗心胀病尤其是合并肺系病变的心胀病提供了治疗思路和方法。

泻肺法;心胀病;临床经验

“心胀”一词首见《灵枢·胀论》:“夫心胀者，烦心短气，卧不安。”通过对临床表现、病因病机及治则治法等方面的研究，目前学界认为“心胀”病与扩张型心肌病具有较大的相似性［1］。孟河医派从肺论治心胀病疗效确切，下面就泻肺法治疗心胀病谈谈自己的体会。

1 心胀病的病因病机

心胀的病因多责之为禀赋不足、外邪侵心、调摄不当、劳倦过度等，病位主要在心，涉及肺、脾、肾，病机有虚实两方面。正如《神仙济世良方》云:“心胀者，然此浮非水气也，乃虚气作浮耳”，可见心胀的病机根本是胸阳不振、心肺阳气亏虚、心肺阳气亏虚则无力搏动血脉，心脉失养则胸闷心悸，营血周流不畅，五脏六腑失于濡养，则全身乏力、气短，阳虚生寒则可见形寒肢冷、舌淡胖大等;水饮、痰湿、瘀血等是心胀的标实之证，这些病理因素的产生阻碍了肺的气机运行和心的血液流动，出现喘促不宁、无法平卧、烦躁不安等症状。总之，心胀病总属本虚标实之证，在病情发展的各个阶段，虚实的表现可各有侧重，各病理因素可单独出现也易相互夹杂。

2 泻肺法治疗心胀病的理论依据

生理上心肺两脏位置相邻，同居上焦，肺为华盖相傅，心为君主;经络相连:据《灵枢·经脉》云:“心平少阴之脉……其直者，复从心系却上肺”，心脉与肺相通，心脉起于心，其直者却上肺;其功能相辅:《素问·五脏生成》:“诸血者，皆属于心”，《素问·六节藏象论》:“肺者，气之本”，心主血脉，肺主气司呼吸，心肺的关系即气和血的关系，气为血帅，血为气母，两者相互依存共荣。

病理上气机的调畅和水液的通调是心胀病发生的两个关键环节。肺功能的正常发挥对心功能的正常与否有着重要的作用。一是肺主气，司呼吸，是心气产生和心脏搏动的动力之源。二是肺主治节，是胸中气机随着一呼一吸得以升降出入运动的必要条件。三是肺主宣发肃降，是气机水液代谢的重要通道。喻嘉言在《医门法律》说:“肺气清肃，则周身之气莫不服从顺行。”四是肺主通调水道、主行水，是水液代谢的主要环节。如肺行水失责，水留为饮，饮聚成痰瘀，则影响心功能的正常运行。基于以上理论，根据“补虚泻实”的原则，对于临床水凌心肺、痰瘀阻肺、胸阳不振等证型的心胀病可用泻肺法治疗。

3 泻肺法治疗心胀病的具体运用

运用泻肺法的目的在于调整肺的宣发肃降功能，使壅塞得通，肺气机顺畅，升降正常，改善肺主调节水道的作用，使水行其道，水液出入平衡。具体包括泻肺利水、泻肺痰瘀、温阳泻肺、养阴泻肺等方法。

3.1 泻肺利水

适用于水凌心肺型心胀，主要针对心胀病急性发作期，水饮壅塞心肺，气机郁滞，肺气无法正常宣发肃降。《金匮要略》:“水停心下，甚者则悸，微者短气。”临床上患者常表现为胸闷心悸、气短喘促、唇绀、胸胁胀满、不能平卧、舌胖齿印、脉滑等。此时若益气强心则属徒劳，急则治其标，治疗宜泻肺利水。《金匮要略》以葶苈大枣泻肺汤为主方，血不利则为水，水饮去则标实泻，肺能辅心行血，心脉得养则安，代表药物有葶苈子、益母草。葶苈子为肺家气分药，能大泻肺脏水邪，其泻肺之力尤强。李时珍评价其为:“肺中水气贲郁满急者，非此不能除。”益母草尤其是较大剂量(＞100g煎汤兑药)使用时，能化血中之水，有较强的泻肺行水、下气平喘功效。肿势较甚可配伍猪苓、茯苓、泽泻等加强泻肺利水，肺气亏虚加入黄芪、山萸肉等，兼夹气滞可配伍降香、檀香，见有烦躁症状可配伍生龙牡、川连等宁心安神。

案1:谢某，女，49岁，2011年12月5日初诊。主诉反复胸闷乏力1年，复作10d。1年前外院诊断为扩张性心肌病，心功能III级。目前患者不耐劳力，劳累后出现胸闷气喘，平素易疲劳，心烦少寐，夜间需高枕卧位，有憋醒，双下肢水肿较甚，舌淡暗紫，苔薄白微腻，纳一般，脉细缓。治拟泻肺利水、益气活血。方药:葶苈子10g，猪苓20g，茯苓20g，泽兰10g，黄芪20g，山萸肉15g，川芎10g，降香10g，檀香10g，太子参30g，丹参30g，桂枝10g，红花10g，7剂水煎服，每日2次，另益母草80g煎汤兑药。复诊时肿消、能平卧、胸闷气喘疲乏等症状明显改善。

3.2 泻肺痰瘀

痰瘀状态的存在使心胀患者常常兼夹肺部感染的症状，如咳嗽咳痰，或有粉红色泡沫痰，咯痰量多，胸胁胀满、刺痛，唇舌黯淡有瘀斑或紫、苔黄或腻。朱丹溪曰:“痰夹瘀血，遂成窠囊。”痰瘀为祟，心肺气机瘀滞壅塞出现心胀，只有泻肺中痰瘀之邪，才能恢复肺功能的宣肃和心血脉的通畅，故这一类型的心胀患者治当泻肺祛痰，降气化瘀。川朴、大腹皮、降香、檀香等能泻壅塞之肺气，红花、川芎、赤芍等泻肺中久滞之瘀血，配伍桃仁、决明子通腑泻肺，使痰瘀之邪有下泻之道，痰热甚者加川连、半夏，寒痰者可配伍白芥子、莱菔子等，代表方二陈汤合桃红四物汤。

案2:潘某，男，56岁，2012年10月21日初诊。主诉胸闷乏力伴咳嗽、气喘8年。西医诊断扩张性心肌病伴肺部感染，平素咳嗽痰多、色白量多、不耐劳力，舌黯淡、舌有瘀斑瘀点、苔黄厚腻、脉弦滑，大便偏干。方药:法半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，泽泻10g，川朴10g，决明子30g，桃仁10g，红花10 g，赤芍10g，降香10g，檀香10g，川连3g，川芎10 g，7剂水煎服，每日2次。二诊诉症状减轻，服药2个月后复诊，舌瘀斑基本消失，诸证缓解，疗效满意。

3.3 温阳泻肺

王肯堂《证治准绳·杂病》云:“心胀者，烦心短气，卧不安，大抵寒胀多而热胀少。”可见，阳虚寒胀在心胀病中有较高的发生率。《医醇賸义·胀》:“心本纯阳，寒邪来犯，阴阳相战，故烦满短气而卧不安也。”主张从阳虚论治，肺气虚弱，阳虚则寒，客于心肺，血水凝滞，心气胀满不通，这一类型的患者常见胸闷短气、怕冷、四末冷、咯痰色白量多、心烦寐差、舌淡胖、苔薄白、脉细弱等，故治疗当温肺散寒、泻肺行水。《证治准绳》提出在利水基础上温阳的法则:“若心气不足，肾水凌之，逆上而停心者，必折逆气，泻其木，补其阳。”代表方为真武汤、参附汤，药以人参、附子、桂枝温壮元阳为主，配伍桑白皮、苏子、茯苓、泽泻等利水之品，共奏温肺泻肺、补而不助火、泻肺而不伤肺之功。

案3:鞠某，男，45岁，主诉反复胸闷气喘1年。患者常于天气变化时出现胸闷伴咳嗽气喘，查心超示EF32%，诊断扩张型心肌病，稍活动后出现胸闷气喘、痰多色白、无双下肢水肿。夜间可平卧，平素怕冷，小便清长，纳寐安，大便正常，舌淡暗、苔薄白、脉沉细。方药:红参须10g，黄芪20g，川桂枝10g，茯苓30g，泽泻10g，降香10g，檀香10g，太子参30 g，丹参30g，苏子10g，杏仁10g，制香附10g，川连3g，5剂水煎服，每日2次。二诊诉咳嗽缓解，去苏子、杏仁随证加减，1个月后患者症状明显改善。

3.4 养阴泻肺

临床上很多心胀病患者依赖利尿剂控制病情，长期使用抗生素治疗并发症，并控制饮水入量，这都不可避免地会使心胀病患者出现阴虚肺热的症状，出现干咳或有黏痰、口干、皮肤干瘪、形体消瘦、舌红少津苔有裂纹、脉细数等证候，这类证型多出现于心胀病后期。益气温阳利水药多偏香燥，利水难免伤阴，心胀患者久病损伤肺络，久咳久胀损伤肺阴，证属阴虚邪实，此时治当养阴泻肺，养阴的同时泻肺中虚热，泻肺利水的同时顾护阴液，使泻肺不伤阴，药多用益气不助火、养阴不滋腻、泻肺入络之品，如太子参、西洋参、生黄芪、石斛、麦冬、桑白皮、地骨皮等。《医方考》云:“地骨皮之轻，可使入肺。生甘草之平，可使泻气。”王子接的《绛雪园古方选注》卷中云:“桑皮，其气俱薄，不燥不刚，虽泻而不伤于娇脏。”代表方为泻白散、二至丸化裁，阴虚盗汗加浮小麦、碧桃干等，阴伤大便偏干配伍杏仁、桃仁等泻肺润肠之品，阴伤咳嗽者加紫菀、冬花、炒黄芩等。

案4:解某，男，55岁，2013年6月27初诊，主诉胸闷气短10余年。患者10余年前无明显诱因下出现胸闷气短，曾至上海中山医院就诊，诊断扩张型心肌病，常年服用安体舒通、速尿、辅酶Q10、雅施达。症见胸闷气短，气喘时作，形瘦，皮肤干瘪，汗出较多，时有盗汗，乏力、畏寒不显，双下肢不肿，口唇发紫，舌光红暗有细裂纹，苔薄白，脉弦细。治拟益气养阴泻肺为先:太子参、丹参、猪苓、茯苓各30g，炙黄芪20 g，炒白术、炒白芍各10g，麦冬10g，旱莲草10g，茜草10g，川连3g，炒丹皮5g，泽兰、泽泻各10g，浮小麦30g，7剂水煎服，每日2次。二诊时患者诉诸证较前有所改善，随证化裁，2个月后患者舌暗裂纹、盗汗、胸闷气短等症状较前改善较著。

4 结语

心胀病可单独发病，也可由其他心肺系疾病发展而来，部分患者具有家族聚集倾向。对于心胀病的治疗，在辨证论治的基础上，应注意是否合并肺病，心肺疾病互为因果，尤其是当合并肺部疾患时，根据“补虚泻实”的原则，心胀病从泻肺论治也是治未病、防传变的重要措施。

［1］ 韩丽华，王振涛，莫晓飞，等．“心胀”浅析［J］．中医临床研究，2013，5(5):62-63．

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2015-02-08

国家临床重点专科建设项目;全国中医学术流派孟河医派传承工作室

张 涛(1987-)，男，江苏常州人，住院医师，医学硕士，从事孟河医派心血管疾病的临床与研究。

△通讯作者:张 琪(1961-)，女，浙江杭州人，医学博士，博士研究生导师，从事中医心血管疾病的防治及孟河医派传承研究，E-mail:drzhangtao@126．com。