《景岳全书·妇人规》辨治癥瘕的学术思想探析*

曾玉燕，李坤寅△，关永格

(1．广州中医药大学，广州 510006;2．广州中医药大学第一附属医院，广州 510405)

《景岳全书·妇人规》辨治癥瘕的学术思想探析
*

曾玉燕1，李坤寅1△，关永格2

(1．广州中医药大学，广州 510006;2．广州中医药大学第一附属医院，广州 510405)

张景岳为明代著名医家，所撰《景岳全书·妇人规》为其妇科学术思想的代表作，全书共两卷九类，内容全面，立论允当，其中癥瘕类对癥瘕提出较系统全面的论述，认为其主要发病机理为“瘀血留滞作癥”，然又有气滞血瘀、气虚血瘀及寒凝血瘀之不同，在辨治过程中需明辨虚实，立法方药妥当，以活血为要，调气为先;调理脏腑，养正顾正;分期论治，渐而消之;切慎七情六淫，调理起居饮食，做到既病防变，其学术思想为后世防治癥瘕做出了绳墨之范。

《景岳全书·妇人规》;癥瘕;张景岳

癥瘕最早记载于《黄帝内经》，是指妇人下腹结块，伴有或胀、或痛、或满、或异常出血者［1］。癥者有形可征，固定不移，痛有定处;瘕者假聚成形，聚散无常，痛无定处。现代医学的子宫腺肌病、子宫肌瘤、卵巢囊肿等均属于癥瘕范畴。

《景岳全书·妇人规》为明代著名医家张景岳所著。张景岳(公元1563-1640年)，名介宾，字会卿。其博学多才，深谙医学、易理、天文等领域，中年以后潜心岐黄，著书立说，成为一代名家。所著《景岳全书·妇人规》一书对癥瘕论述较系统全面，对后世影响颇大。

1 血瘀为本，结合辨证

张景岳云:“瘀血留滞作癥，惟妇人有之”，“癥属血病，瘕属气病”，认为癥瘕主要病因病机为血瘀。《景岳全书·妇人规》曰:“其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行。总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣。”将癥瘕病因病机概括为3方面，一是气滞血瘀。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀。张景岳认为:“盖以妇人幽居多郁，常无所伸……此其情之使然也。”妇人素性易忧郁，郁则气结，冲任阻滞，血行受阻，气聚血凝，积而成块，这对指导诊断治疗有重要意义;二是气虚血瘀。素体虚弱，或忧思伤脾，生化失源，气血亏虚，运血无力，血行不畅，瘀血停聚，渐积成癥;三是寒凝血瘀。经期产后感受寒邪，或内伤生冷，寒客冲任，与血博结，不通则痛，积而成癥。总之，癥瘕的基本病机以血瘀为本，须明辨虚实之别。

2 治法方药，独树一帜

2.1 活血为要，调气为先

张景岳认为，“血瘀作痛，或成形不散……只宜五物煎或决津煎加减主之。”治法首推活血化瘀法，最早记载于《灵枢·水胀》:“石瘕生于胞中……恶血当泻不泻……可导而下。”其中导为导下之意，即活血化瘀之法。在活血化瘀同时注重配合调气，提出“然血必由气，气行则血行。故凡欲治血……皆当以调气为先。”在运用调气治疗癥瘕方面认为:“凡病在气分，而无停蓄形积者，皆不可下”，“若全在无形气分，即下亦不去，而适足以败正气也”。强调诊治不可一味攻伐还需配合调气，其中分为行气、破气、补气。认为“行气之法，大有权宜”，在活血化瘀基础上需根据寒热虚实等不同而治之，方可取得良好效果。

2.2 养正顾正，调理脏腑

中医认为，癥瘕为正气不足、脏腑虚弱，外邪与内生病理产物相搏结之产物。如张景岳所云:“然瘕聚之证，使果气强力健，则流行不息，又何瘕聚之有?惟正气不行而后邪气得聚。”故在攻伐驱邪时运用扶正法，不仅能达到良好的临床效果，还能改善激素等对卵巢功能的抑制作用，促进术后机体的恢复。

张景岳在《妇人规·癥瘕类》提出“……凡今人之病虚者最多，而用补者最少”，可见当时医者见癥瘕腹痛即用攻，鲜知补也。张景岳不拘泥于当时风气，提出需养正顾正，并自创暖肝煎、寿脾煎等方，从调理肝脾肾着手。“前证若形气虚弱，须先调补脾胃为主”，“妇人久癥宿痞，脾肾必亏”，“凡虚中带滞者，不妨于前药中各加行气导滞之品”。认为癥瘕病理特点为虚实夹杂、虚多于实，故在攻邪之时调理肝脾肾以扶正。一是“养正之法，当察阴阳上下，病之久新及邪正强弱之势”。在攻邪时酌情应用调理阴阳、通调气血之法，谨守病机，照顾全局;二是在攻伐用药时应审身形之壮弱、病势之缓急，不宜一味攻伐，即“大积大聚，衰其大半而止”。如郁结伤脾者，可用归脾汤、逍遥饮、寿脾煎，重用人参、白术、山药以健脾养正，顾护正气;肝火不清、血热而滞者，则加味逍遥散清热舒肝;脾胃虚寒者，可用温胃饮、养中煎、六君子汤;病久脾肾气滞而小腹痛胀者，宜八味地黄丸等，重用地黄、菟丝子、山萸肉等以补肾健脾，固先后天之本;肝肾虚寒者则自创暖肝煎，以当归、茯苓、小茴、肉桂、乌药、沉香、生姜温补肝肾、行气止痛;又如脾肾虚寒、大便泄泻或不实者宜胃关煎，以熟地、山药、白扁豆、白术、炙甘草健脾止泻，焦干姜、吴茱萸暖胃健脾等，均是养正顾正的典范。

2.3 分期论治，渐而消之

张景岳不仅提出诊治时活血配合调气、攻伐不忘扶正等独到见解，还提出分期论治、渐而消之的观点，即“必先调养，使营卫充实。若不消散，方可议下”，“但除之不以渐，则必有颠覆之害”。一是癥瘕初形成者根盘未固。用药不可猛峻，若为血虚凝滞，自创五物煎主之，重用当归、芍药(酒炒)、熟地，辅以川芎、肉桂温经、活血化瘀;二是“妇人形气病气俱实”。即疾病开始阶段，邪实未坚正亦实，可用行气活血之药，如自创通瘀煎，用当归、香附、红花(新者炒黄)、乌药、青皮、木香等大量行气活血之药活血行气止痛;亦可用失笑散、玄胡当归散、加减四物汤之类主之;三是“若稍久且坚，而欲消之、磨之”。即病情稍久，邪气渐实，而正气未虚，可用破血之药，如三棱煎、万病丸主之，重用三棱、莪术破血;四是“病久而弱，积难摇动者不可攻”。此时正气已虚而邪气未除，“皆当专固根本，以俟其渐磨渐愈，乃为良策”。此即以攻为主、攻补兼施、先补后攻的分期论治。民国时期著名医家张锡纯继张景岳之后亦认为“久久服之，亦可徐徐尽消”，提出补破并用、久服徐消的观点，可见张景岳对后世影响之深远。

2.4 内外并施，双管齐下

内外并施法是张景岳治疗癥瘕的又一观点。中医外治法是治疗妇科疾病的一种常用方法，可使药物直驱病所，所谓“虽治在外，无特治在内也”。内治外攻，内外并施，整体调治，常可取得良好的临床效果。张景岳在血癥篇提出:“内治之法宜如前，外以阿魏膏贴之，仍用熨痞方，或用琥珀膏亦可”。其中阿魏膏含有羌活、独活、赤芍、穿山甲、红花、木鳖等活血化瘀、破血消癥之药，熨痞方亦含有活血化瘀之麝香，外敷可活血化瘀、消癥止痛，配合内服调养气血、内外并施、双管齐下，使药达病所，疗效确切，为后世开展内外并治癥瘕提供了重要的理论基础。近年来，运用内外并治法治疗子宫腺肌病取得良好疗效，并由外敷法延伸至针灸、灌肠等手法。如邱群等［2］运用内治法配合针灸等辅助手法治疗子宫腺肌病，取得了良好的临床效果。又如蔡连香［3］运用活血化瘀消癥等内治法配合温通化瘀、芳香辛窜类药外敷下腹治疗卵巢囊肿患者，效如桴鼓。

3 调摄宜忌，既病防变

《景岳全书·妇人规》注重调摄宜忌、既病防变的思想。张景岳在《景岳全书·妇人规·癥瘕类》认为:“妇人久癥宿痞，脾肾必亏”，若任由疾病发展，则“气联子脏则不孕，气联冲任则月水不通”。故已患此疾病者须调摄宜忌，既病防变，养正邪自除，必先调养，“必须切慎七情及六淫、饮食起居，而不时随证调理，庶乎可愈”。“若不守禁忌，纵嗜欲，其有不丧身者鲜矣”。故患此病者平素须慎饮食起居，避外邪入侵;须畅调情志，避大起大落，防止疾病进一步发展。同时根据已有症状及时调理，“内治之法宜如前，外以阿魏膏贴之”，配合内外并治法以期取得良好效果。

综上所述，张景岳《景岳全书·妇人规》对癥瘕的病因病机、立法方药、调摄宜忌均提出系统而较详细的论述，师古而不泥古，立论精当有所创新，内容全面切合临床，其辨治癥瘕的学术思想对后世影响深远，值得我们学习和探究。

［1］ 张玉珍．中医妇科学［M］．北京:中国中医药出版，2007:311．

［2］ 邱群，高月平．子宫腺肌病的中医专方及辅助治疗［J］．长春中医药大学学报，2012，28(1):181-182．

［3］ 李亚俐，谢京红，蔡连香．内外并治癥瘕经验介绍［J］．中国中医药信息杂志，2006(6):84．

R256．42

:A

:1006-3250(2015)08-0924-01

2015-01-04

国家自然科学基金资助项目(81173296);国家自然科学基金资助项目(81202716);广东省中医药管理局(20122152);广东省教育厅(2012KJCX0033)

△指导老师

曾玉燕(1985-)，女，广东阳江人，在读博士，从事补肾活血法治疗妇科肿瘤及月经病的临床与研究。