肝癌扶正祛邪治则治法的运用

王雄文，林 龙，周岱翰△

(1．广州中医药大学第一附属医院肿瘤科，广州 510405;2．广州中医药大学，广州 510405)

肝癌扶正祛邪治则治法的运用

王雄文1，林 龙2，周岱翰1△

(1．广州中医药大学第一附属医院肿瘤科，广州 510405;2．广州中医药大学，广州 510405)

现代医学对肝癌诊治的整体观不强、评估指标单一、疗效有待提高，而传统辨证论治疾病针对性稍逊，对检查结果辨析不足，对病程发展把握不够。临床上应运用整体观念、辨证论治思维，将“望闻问切”传统四诊结合肝癌病的影像、实验检查、生物学特性、病理生理变化等特点，辨未证、治未病，辨析肝癌病的病因、病位、病势、病性，运用扶正祛邪治则治法，指导肝癌病的中西医综合诊治，补充单纯辨证论治之不足。

原发性肝癌;四诊合参;扶正祛邪;辨证论治;中西医结合

中医理念指导的中西医综合治疗在肝癌诊治中具有重要地位，扶正祛邪是其主要治则治法。由于扶正可助邪，祛邪可伤正，诊治中应通过辨病与辨证相结合，微观分析与宏观分析相结合［1］，运用中医的整体观念和辨证论治战略，指导中西医结合扶正祛邪诊疗战术，将现代医学技术纳入中医四诊辨证体系，完善肝癌病的中西医结合辨证论治。

1 望诊

《灵枢·本脏》曰:“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”在“有诸内必形诸外”的传统宏观辨证基础上，借助现代医学诊断技术、病理生理研究成果，进行微观辨证，可以更全面地“知所病”。

1.1 望神

《灵枢·天年》曰:“失神者死，得神者生也。”通过目光、应答、表情等辨析神，可从宏观上了解心、肝、脾、肺、肾等脏器的正气盛衰，为肝癌病综合诊治方案的选择提供重要依据，有利于评价疗效及判断预后［2］。得神者精充气足神旺，结合病灶的位置、负荷、分期，可选手术、介入、化疗、放疗等手段为主祛除病灶;失神者精损气亏神衰，应先扶正为主提高脏器功能，延长生存期，待得神后再逐步增加祛邪强度。望神也可指导现代医学检查技术的选用，有针对性地微观诊治。如患者出现神情淡漠、言语失伦、目光呆滞，或循衣摸床，撮空理线，出现扑翼样震颤，应检查肝功能、电解质、血氨等，微观辨析患者内环境;若出现肝性脑病者，西医给予减少氨源性毒物、营养支持，中医辨证基础上应兼顾滋养肝肾、疏肝健脾、安神定志、醒脑开窍、通腑等治法。

1.2 望色

望色主要是望面色与黑白睛，望主色、客色、病色及动态辨析色的泽夭，通过辨善色、恶色评估正邪虚实变化，动态调整扶正祛邪。若患者面色红黄隐隐有光泽，是邪实而正未虚，无禁忌症者可考虑选择手术、消融、化疗、放疗等缩小病灶;若脸色苍白，则应结合血常规判断是否血虚，选择手术、放化疗时皆应慎重，西医治疗给予补血止血，中医可辨证选用补脾摄血、益精填髓、清肝凉血等法;若面目俱黄，则应检测胆红素，黄疸者西医对症治疗外，中医辨证选用利湿、通腑、退黄等治法。

1.3 望形体

肝癌望诊中常会观察肝掌、蜘蛛痣，若有则可能是肝脏灭活雌激素功能下降，此时应检测肝功能，慎用攻伐，以护肝为先;望形体还能判断营养状态，严重消瘦、大肉消脱为脾肾亏虚，慎用祛邪;望大小鱼际及面颊可提示预后，此两处瘦削为脾土衰败之征，预后不良，治疗应以扶正为主;若肌肉充实，则正气未虚，可以祛邪为主。

1.4 望舌

《辨舌指南》曰:“辨舌质，可决五脏之虚实;视舌苔，可查六淫之浅深”。望舌质、舌色、舌苔外，肝癌舌诊还重视肝瘿线、舌下络脉等，辨析疾病深浅与邪正盛衰。如舌红苔白润泽者，邪实而正未虚，可适度增加攻伐，给予解毒祛瘀消瘤等治法;如舌黯苔厚腐腻者，邪正交争，可攻补兼施，或攻多补少，给予健脾化痰、祛瘀抑瘤等治法;如舌青紫瘦薄苔剥落者，邪盛正虚，可寓攻于补，给予滋养肝肾、育阴培本等治法。望舌还可评估祛邪伤正程度，手术易耗血伤气，凭舌质舌苔可判断气血盛衰;放疗易伤阴，凭舌面润燥、有无裂纹、剥苔可判断阴虚程度;化疗易伤气，凭舌苔厚薄可判断胃气盈亏。

1.5 望诊与影像学检查相结合

影像、病理、实验检查是望诊的现代化延伸，是中医微观辨证的重要组成。影像提示肝癌病灶的病位、病势，治疗上除了指导手术、介入、消融等现代攻邪技术外，还可在宏观辨证前提下“实则泻之”，给予散结消肿、活血化瘀等法祛邪。同时可推测病势，进行“辨未证、治未病”。若病灶靠近甚至压迫、侵犯、阻塞门静脉，可产生门脉高压症的病理变化趋势，中医辨证基础上，针对腹水趋势可酌予解表、利尿等治法行气利水，针对血证趋势可酌予凉肝清肝、止血补血;若病灶靠近、压迫胆管则可引起阻塞性黄疸，中医辨证酌予疏肝理气、通腑退黄;若病灶靠近肝包膜则可能因肝包膜张力增加引起疼痛，中医辨证酌予疏肝行气止痛;若病灶巨大、残余肝组织少，要时刻评估肝储备，慎用攻伐，以防祛邪伤正。

1.6 望诊与病理检查相结合

病理影响肝癌诊治方案的抉择，也为中西医结合辨证提供参考。肝细胞癌常有乙肝、肝硬化病史，甲胎蛋白常较高，肿瘤组织血窦丰富，常见动静脉瘘，病灶易侵犯血管产生癌栓，常有纳呆、乏力、恶心、腹泻、消瘦等症，辨证可选用清肝解毒、凉血消肿、疏肝泻肝、健脾益气、滋养肝肾等治法。胆管细胞癌常有胆石症、慢性胆囊炎病史，多有黄疸、发热症状，常通过淋巴道转移。“六腑以通为用”，故辨证基础上可选用清热燥湿、疏肝行气、利胆退黄等治法，慎用温补、破血方药。

2 闻诊

闻诊包括听和嗅。直接听诊时，言语声响可判断肺气虚实，是否有呃逆、呕吐可判断脾胃运化情况，嗳气、太息情况可判断是否有肝气郁结犯胃。听诊器间接听诊可获得关于心肺腹等部位的更多信息，也是中西医结合辨病的重要手段。

肝脏是重要消化器官，因此对口腔、二便、病房等气味的嗅诊很重要，如大便恶臭则考虑是否食积化热;大便腥臭色黑亮则考虑是否上消化道出血;如口气带粪臭味应询问是否有腹痛、呕吐、腹胀、排便，以排查肠梗阻。

3 问诊

中西医都重视问诊了解症状。若纳差者，应问诊辨析吞咽困难、腹胀不舒、食欲不振。吞咽困难者应警惕病灶压迫引起肠道梗阻，影像确诊后应争取外科积极处理;腹胀不舒者可能是胃肠动力不足，西医给予胃肠动力药，中医可辨证酌予行气消胀、和胃消痞、升清降浊;食欲不振者可能是消化酶缺乏，西医给予补充消化酶，中医可辨证酌予补气健脾、消食化积、养阴益胃等治法。若腹泻者可能由化疗引起，可在西医护胃、护肝基础上中医辨证选用益气健脾、解毒利尿等法;可能由肿瘤代谢分泌引起，西医调节内环境基础上中医可辨证选用清热燥湿、解毒散结等治法;同时应警惕由门脉高压引起肠道黏膜瘀血、水肿，西医给予降低门静脉压力、止血、护胃止泻基础上，中医可辨证选用行气利水、凉肝清肝等治法。

4 切诊

4.1 脉诊

《内经》曰:“微妙在脉，不可不察。”脉诊可判断气血盛衰、邪正交争和阴阳平衡的情况，推断预后。若脉滑、数、有力多是正气充足，中西医治疗皆可相对加强祛邪，如西医手术、介入、化疗和中医清肝解毒、祛瘀消瘤等治法;若脉微、细、虚、弱则正气虚弱，中西医治疗皆应以扶正为主，如西医提高免疫、护肝、营养支持和中医健脾益气、滋养肝肾等治法。

4.2 按诊

肝癌的按诊包括肝区、脾区、腹部、四肢、淋巴结等部位。中医历来重视腹诊，《伤寒论》有80多首方、110多条条文与腹诊有关。肝癌常可在肝区触及肿块，通过动态对比可判断肿瘤进展情况和疗效。四肢的按诊可判断肤温、皮肤弹性、是否有水肿等。就肤温而言，四肢冰冷者血气不足、脾肾阳虚，中医治疗应辨证给予补益气血、温肾助阳等法扶正，欲行手术、化疗等祛邪者应谨慎，或攻补同施，或先补后攻;四肢暖和者正气尚充，治疗可加强祛局部之邪。

5 中西医结合四诊合参有利于肝癌综合诊治

治疗肿瘤应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”［3］。肝癌的发生发展与预后转归取决于正邪交争的动态变化，因此诊治上须顾及局部邪气的微观变化与整体正气的宏观变化，调整扶正与祛邪的平衡。中西医结合诊治肝癌就是通过微观辨证与宏观辨证的相互补充，辨病、辨证、辨症结合，强调前后比较、动态观察，推测肝癌疾病的整体发展趋势，以达到“辨未证，治未病”和“病症结合，方证相应”［4］。临床上应先宏观辨证判断病性，再以中医的思维辨析现代医学检查结果，以微观辨证判断病位、病势，在辨证的基础上“制性存用”地让中西医结合扶正祛邪手段有机结合，制定规范化、个体化的中西医结合综合诊治方案。

［1］ 王雄文，杨秀文，方锦鎏．深化辨证论治是中医现代化的重要途经［J］．暨南大学学报，1999，20(6):26-28．

［2］ 林龙，王雄文．中医预后观指导恶性肿瘤综合治疗之我见［J］．环球中医药，2015，8(6):762-764．

［3］ 周岱翰．原发性肝癌的姑息治疗与经方应用［J］．中医杂志，2012，53(15):1288-1290．

［4］ 刘丽梅，陈琳，王瑞海．病证结合方证相应基础研究的现状［J］．中国中医基础医学杂志，2009，15(5):334-336．

DiscussionofFuzhengQuxieMethodApplicationinLiverCancerUnder theGuidanceofFourDiagnosticMethods

WANGXiong-wen1，LINLong2，ZHOUDai-han1△
(1．OncologyDepartmentoftheFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofChineseMedicine，Guangzhou Guangdong 510405，China;2．GuangzhouUniversityofChineseMedicine，GuangzhouGuangdong510405，China)

Whilemodernmedicalsciencedoesnothaveastrongoverallconceptforthediagnosisandtreatmentof livercancerordiversifiedevaluationindex，whosecurativeeffectalsoremainstobeimproved，traditionalChinesemedicine doesnothaveacleartargetforthediseaseanditcannoteffectivelyanalyzetheexperimentalresults．Therefore，theauthor proposetheideatoapplytheconceptoftraditionalChinesemedicineinmodernclinicalpractice．Alongwithmodern experimentalexaminationtoseethebiologyandpathologicalcharacteristics，doctorsalso“look，listen，questionandfeel thepulse”toanalysethedisease．TheintegrationofChineseandwesternmedicinediagnosisandtreatmentforliverwould bethefocusinthisessay．

PrimaryLiverCancer;SynthesisoftheFourDiagnosticMethods;StrengtheningHealthyQitoEliminate Pathogens;SyndromedifferentiationandtreatmentinChinesemedicine;CombinationofChinesetraditionalandWestern medicine

R241．2

:A

:1006-3250(2015)08-0930-03

2014-07-24

△指导老师

王雄文(1968-)，男，湖北南漳人，主任医师，医学博士，从事中西医结合肿瘤疾病的临床、科研与教学。