纤维支气管镜在ICU危重患者中的应用及护理

杨 洋

（北京安贞医院，北京 100029）

纤维支气管镜在ICU危重患者中的应用及护理

杨 洋

（北京安贞医院，北京 100029）

纤维支气管镜（纤支镜）在ICU患者应用的优点；并总结了应用纤维支气管镜的准备、配合工作以及纤维支气管镜的清洁、消毒、保养、维护。认为良好的护理是纤维支气管镜应用成功的保障。

纤维支气管镜；ICU；护理

随着科学技术水平的提高，纤支镜用于呼吸系统的诊断与治疗范围逐渐扩大，而且对ICU危重患者的应用已显示出它的优越性[1]。国内外较多文献指出，纤支镜在呼吸系统危急重症治疗中具有较大临床价值[2]。但纤支镜在应用过程中可引起许多并发症，而严密的监护、娴熟的技术和完善的消毒制度是保证纤支镜操作顺利完成的重要保障。现就纤支镜在ICU中的应用及护理综述如下。

1　纤支镜在ICU危重患者中的应用

1.1纤支镜引导下气管插管更加准确：在为重患者中常需要气管插管，插管困难的事情时常发生，插管困难的原因多样，大量报道指出，纤支镜插管成功率高，纤支镜对解除插管困难具有重要价值[3-4]。纤支镜引导下气管插管，由于它的可弯曲性，可以准确的明视声门的位置，直视下将导管插入气管，保证安插部位的准确此种插管方法可以减轻患者的痛苦，减少了组织的损伤，避免因为组织水肿和出血引起的气道梗阻。护士可根据纤支镜下确定的气管插管深度来妥善固定[5]。此外纤支镜还可以引导危重患者留置胃管[6]。

1.2清除气道分泌物更加有效：ICU危重患者由于建立人工气道进行机械通气或者重症肺部感染控制不佳等因素，使患者呼吸道分泌物增多，极易因痰液滞留而引起肺不张，如果严重影响通气，易导致呼吸衰竭。经大量文献报道，经常规吸痰治疗效果较纤支镜吸痰治疗效果差[7]。常规吸痰是一种盲目的吸痰方法，具体部位深度难以掌握，纤支镜可以准确到达病变部位，直视下操作，具有直观性和准确性[8]。

1.3痰标本的采集和留取更加精确：临床上痰病原学检测及药物敏感性实验是诊断和治疗肺部感染性疾病的关键之一，取得合格的痰标本是完成这一关键性检测的基本前提，而正确的留取标本是保证培养结果真确的重要前提[9-10]。纤支镜进入支气管或小支气管后，找到病灶痰液积聚较多的部位进行吸引，保护毛刷取样本做痰培养可避免口腔污染，同时病理组织学检查可直接反映真菌对黏膜侵犯[11]。

1.4经纤支镜行支气管肺泡灌洗（BAL）治疗呼吸机相关性肺炎（VAP）：VAP占院内获得性肺炎的首位，在机械通气患者中发生率高达49%～70%[12]。经纤支镜支气管肺泡冲洗可改善通气和换气，解除气道的梗阻。支气管肺泡灌洗术是通过纤维支气管镜将液体直接灌注肺段或肺亚段水平的病变部位，清除支气管和肺泡内滞留的物质，缓解气道阻塞，改善呼吸功能，控制感染的治疗方法[13-14]。BAL作为一项较新的治疗和检查手段，对ICU危重患者的气道管理极有价值。然而纤支镜BAL作为一项侵入性的操作，在应用过程中可能引起许多并发症，而护士在术中的密切观察与配合是操作顺利完成的重要保障之一[15]。

1.5局部给药：纤支镜具有能够到达段及段以下支气管的优点，能够吸引气管内分泌物，使病灶视野清晰，可直视下用药，减轻患者痛苦，提高舒适度，缩短病程[16-18]。

2　恰当的护理

护士应做好充分的术前准备，术中、术后都应对患者进行严密的监护和护理。并在术中与术者密切配合，尽量缩短操作时间，这样才能减少合并症的发生。

2.1充分的准备是基础

2.1.1患者准备：术前护士要讲解纤支镜检查的目的，做好术前准备，了解病史及相关检查项目检查结果，如心电图、胸片、CT、血常规、凝血功能、动脉血气分析。判断有无灌洗的禁忌证。明确病变部位。麻醉药物过敏史。

2.1.2器械准备：选择直径粗细适宜的纤支镜非常重要。对于机械通气的患者，根据人工气道内径选择纤支镜的型号。检查纤支镜及其配件处于消毒备用状态，仔细检查冷光源的亮度，曝光系数是否合适，纤支镜是否清晰，检查管道是否通畅，连接吸引器并检查吸引装置有无阻塞。准备好纤支镜及抢救用物，纤支镜使用前用2%戊二醛浸泡30 min，生理盐水冲洗备用。

2.1.3心理护理：随着现代医学模式的转变，心理护理干预日益受到重视，众多身心疾病发生发展以及预后与心理有着密切的联系，因此心理护理是提高疾病治愈率的关键[19]。向患者介绍本次操作治疗的必要性，操作中都会处于镇静状态，感受不到操作中的不适，医护人员会在床边全程陪护，操作医师是最好的，消除患者紧张情绪及恐惧感。患者共有的心理状态：焦虑、恐惧、紧张情绪的产生很大程度上是由于患者对相关眼病的认知不足，并且担心治疗效果，处在焦灼、矛盾之中。医师由于工作繁忙、接诊量大，不能给患者仔细讲解；因此，专科护士有必要给患者在疾病认知方面给予必要的沟通。向患者解释疾病的病因、发病机制、病程、转归以及预防等[20]。通过这样的方式减轻患者的心理压力，缓解负面的情绪，有利于对疾病的治疗与护理。

2.1.4监护急救设施：监护仪面向护士易观察的方向，设置好报警限，心率报警可设置在操作前水平的±20次/分范围内，PaO2报警设置在90%～100%，呼吸报警设置在10～30次/分，呼吸机给予100%氧气吸入，根据病情适当提高潮气量，病床边备简易呼吸器。

2.1.52%利多卡因10 mL加0.9%氯化钠注射液稀释至20 mL。抽于注射器内备用，并显著标明药物名称、浓度、剂量，放于无菌盘内。另备灌洗用0.9%氯化钠注射液250 mL，加温至36～37 ℃，镇痛镇静药物、肾上腺素、凝血酶等。检查患者静脉通路是否通畅。

2.1.6术前准备：患者术前禁食4 h或将胃管内容物抽尽。检查人工气道固定。烦躁不能配合者，必要时给予肢体约束，防止术中躁动。

2.2术中配合：所有患者均在心电监护下进行手术，患者取仰卧位，头部摆正，略向后仰，必要时颈肩部垫高。术前充分吸痰，洗净口鼻腔内的分泌物，保持气道通畅。用胶布妥善固定好气管套管并适当调整位置，避免操作时被深插入或被牵拉出。灌洗时密切观察生命体征、面色、动脉血氧饱和度、神智意识、血压及心电图变化。若患者出现面色发绀、意识改变、呼吸困难心率增快或减慢、氧饱和度下降等情况，应及时提醒医师做相应的护理。如果SpO2≤95%，可给予高浓度吸氧，如SpO2≤90%，且HR>130次/分，咳嗽反射强烈者暂停操作。如各项指标好转可适当延长时间。在医师送入支气管镜，吸尽气囊上部潴留的痰液后，护士立即将气囊放气，利于纤支镜的放入，待纤维支气管镜进入气管、支气管后，护士及时递给麻醉药物，经纤维支气管镜分次注入2%利多卡因2～3 mL，充分麻醉支气管黏膜，减少患者呛咳反应和支气管痉挛的发生。术中配合医师按照无菌原则吸取痰液培养并及时送检。纤支镜吸引空连接中心吸引器进行充分吸痰，保持呼吸道通畅，动作轻柔，并且从侧孔中注入适量的生理盐水和敏感抗生素灌洗液进行灌洗，反复多次，注药适时及时阻断负压，避免将药液吸出，灌洗抽吸时调节合适水平负压。灌洗液温度适宜，避免引起痉挛或者咳嗽等不适，每次注入量15～20 mL，灌洗总量根据患者的病情选择。灌洗过程中根据患者的反应可适当调整。李景钊[21]等比较50例患者，发现待机操作的可操作时间长，而低氧血症、被迫中止操作、呼吸心跳停止的概率明显减少，但费用较贵。

2.3术后护理：①术后禁食、禁水2 h，防止误吸；②严密观察生命体征变化，注意观察有无气胸或活动性出血迹象；③将呼吸机心电监护仪个参数调回原位；④观察湿化罐内的温度，防止蒸干；⑤检测体温；⑥按时吸痰。

3　纤支镜的保养

①清洁消毒：纤支镜每次用后应及时清洁消毒，我们采用的是内镜自动清洁消毒机清洗，每月进行纤支镜监测，消毒效果肯定，避免交叉感染。②保养与维护：严格遵守操作规程，使用中弯曲部绝对禁止过度弯曲，并注意防止患者咬损插入管，使用后应及时关闭光源，及时清洁消毒。清洁时镜前弯曲部保持垂直，清洁后及时吹干、悬挂、避免与硬物碰撞，避免阳光直射、应放在阴凉、通风、干燥的环境下保管。

标准化护理能有效防止纤维支气管镜检查并发症的发生：纤维支气管镜检查是诊断、治疗肺部疾病的一种有效的手段，特别对因痰栓形成肺不张时。经纤维支气管镜吸痰后可起到立竿见影的效果。留取下呼吸道痰液标本进行细菌培养、药敏检查的特异度及敏感度均高，能为抗生素的选用提供较准确的依据，从而提高疗效，节约治疗成本。经纤维支气管镜吸痰清理呼吸道后，可缩短病程。减少抗生素用量，阻碍了肺部感染向多脏器功能衰竭（MODS）发展的途径。严格把握检查适应证，术前充分消毒、术中严格无菌操作，可防止并发症。降低院内感染风险。纤维支气管镜用于ICU患者是安全有效的。临床应用广泛，标准化护理配合可以大大提高其临床应用的治疗效果，保证其检查的安全性。但是支气管镜操作目前尚无统一的培训指南要求，因此在操作过程中仍应不断总结经验[22]。

[1] 景建军.纤维支气管镜在危急重症治疗中的作用[J].中国医学创新,2012,9(6):9-10.

[2] Good JT Jr,Kolakowski CA,Groshong SD,et al.Refractory Asthma: Importance of Bronchoscopy to Identify Phenotypes and Direct Therapy[J].Chest,2011,8(11):1278-1280.

[3] 贺学强,林鸿,黎光强,等.纤维支气管镜引导下经鼻气管插管在呼吸道危重症的急救应用分析[J].临床肺科杂志,2011,16(1):8-9.

[4] 王海,刘锦,刘建华.盲探手法联合纤支镜引导在困难气管插管麻醉患者的应用[J].医学信息,2010,23(11):4269-2470.

[5] 林汉慧,蔡晓丹,方少祥.困难气道患者经鼻纤支镜引导插管的护理配合[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2010,5(3):259-261.

[6] 中华医学会.临床技术操作规范——重症医学分册[M].北京:人民军医出版社,2009:175.

[7] 覃梦琳,梁月新.纤支镜吸痰在肺手术后肺不张患者中的应用和护理[J].当代护士,2011(12):41-42.

[8] 张景灿.纤维支气管镜吸痰治疗重症肺部感染临床观察[J].中国现代药物应用,2013,7(6):13-14.

[9] 李梅.痰标本在细菌学检验中的影响因素探讨[J].甘肃医药,2011, 30(8):503-504.

[10] 吴玉琴.巧用一次性注射器留取痰标本[J].齐鲁护理杂志,2011, 17(4):101.

[11] 彭朝华.纤维支气管镜吸痰治疗重症肺部感染的护理干预[J].中国实用医药,2013,8(4):220-221.

[12] 陈良安,刘又宁.机械通气的并发症及其防治[J].医师进修杂志, 2011,21(9):455.

[13] 李丽梅.纤维支气管镜肺泡灌洗术中的护理[J].现代中西医结合杂志,2010,19(34):4501.

[14] 黄开霞.纤支镜灌洗术在人工气道中的应用与护理[J].国际护理学杂志,2012,31(9):1634-1635.

[15] 陈建明,金爱玲,苏燕玉.纤维支气管镜吸痰联合支气管肺泡灌洗在呼吸衰竭中的应用及护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(15): 1-2.

[16] 刘远波,陈贤泽,黄一洪,等.机械通气联合纤支镜救治大咯血窒息26例体会[J].中国医学创新,2012,9(15):133-134.

[17] 解现金,马莹.甲硝唑经纤支镜灌洗并局部给药治疗老年炎性肺不张40例疗效观察[J].中国现代医生,2011,49(26):79-80.

[18] 彭爽英,陈彩琴,王建华.经纤支镜导管介入给药治疗支气管内膜结核病护理体会[J].中国中医急症,2010,19(6):1060-1061.

[19] 章炜.心理护理对甲状腺手术患者应激反应的影响[J].中国实用护理杂志,2011,27(17):59-60.

[20] 吴军勇,李莲,乔有萍.床边纤维支气管镜在呼吸衰竭机械通气患者中的应用及护理[J].中国实用护理杂志,2011,27(10):13-15.

[21] 李景钊,史广超.待机与脱机纤支镜操作在ICU病房的应用与比较[J].中国实用医药杂志,2012,9(7):115-116.

[22] 徐凯峰.陈勇.纤维支气管镜临床应用的适应证及注意事项[J].中国全科医学,2008,2(11):282-283.

Application and Nursing Care of Critically Ill Patients in the ICU Treated by Bronchoscopy

YANG Yang
(Beijng Anzhen Hospital, Beijing 100029, China)

This article is about the advantages of applying fiber bronchoscopes on ICU patients， and sums up the preparation and cooperation of fiber bronchoscope application， and the methods of cleaning， disinfection， maintenance of fiber bronchoscopes. Excellent nursing is the guarantee of the success of fiber bronchoscope application.

Fiber bronchoscope; ICU; Nursing

R473

A

1671-8194（2015）33-0036-02