中医药论治急性心肌梗死的研究进展*

朱 尧夏 伟刘溦溦顾 宁

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210000；3.南京中医药大学第三附属医院，江苏 南京 210001）

·综 述·

中医药论治急性心肌梗死的研究进展*

朱 尧1夏 伟2刘溦溦1顾 宁3△

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210000；3.南京中医药大学第三附属医院，江苏 南京 210001）

急性心肌梗死 中医药 治疗 研究 综述急性心肌梗死（AMI）是在动脉粥样硬化基础上，由某些诱因导致冠状动脉粥样斑块破裂，血小板聚集吸附在斑块表面形成血栓，导致冠脉官腔突然阻塞，冠脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死［1］，与中医学“真心痛”和“胸痹心痛重症”类似。真心痛是指心脉骤然闭塞不通而致心胸剧痛的疾病，临床表现为剧痛不止，烦躁不安，恐惧不宁，心悸怔仲，肢冷汗出，甚则唇舌、爪甲青紫、神昧不清，脉微细欲绝、乃至厥脱［2］。真心痛，首见于《灵枢·厥病》篇“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。目前急性心肌梗死（真心痛）在中医药领域中的研究主要集中在病因、病机、临床治疗和实验研究等方面。现将近年来中医治疗急性心肌梗死的相关论述综述如下。

1 病因病机

1.1 病机 王新东［3］在分析冠心病的发病机制的基础上结合中医理论，提出伏毒损脉的病机假说，认为饮食、体质、社会心理、六淫外邪与气候等因素导致的脏腑功能失调会酿生各种伏毒之邪（包括脂毒、糖毒、痰毒、瘀毒、热毒）。伏毒损伤心脉，脉络功能失调，血瘀、痰浊蕴结，心脉瘀阻，心失所养，不通则痛，不荣则痛，则发为胸痹心痛；倘若毒损心脉，痰浊、血瘀随毒引动，堵塞心脉，甚者扰动心神、伤阴亡阳，则发为心肌梗死。尚青华［4］继承了其师陈可冀院士的“瘀毒”致病观点，认为血瘀是贯穿于冠心病发生发展过程的中心环节，也是患者处于稳态的基础病理状态，如果瘀久化热、酿生毒邪，或从化为毒，会导致瘀毒内蕴，蕴久则正消邪长，一旦外因引动、蕴毒骤发，则损肌伤肉，进而瘀和毒相互搏结，痹阻心脉，发为真心痛。并且他运用蛋白质组学进行高效解码，为找寻瘀毒病机转化的生物基础提供了技术支撑。张杉杉［5］认为冠心病心肌梗死的病机主要是心火炽盛，在对古代和现代医家的观点进行总结之后她提出，冠心病心梗心火炽盛的发病基础是阴虚阳盛，病理因素则是体内的痰和瘀在阴虚阳盛之体中久蕴，化热形成的痰热、瘀热。卢红蓉［6］通过调研文献对于冠心病的病因病机做了总结性研究，发现代表性学说有血瘀论、瘀毒从化论、痰瘀互结论、心脾痰瘀相关论、脾胃相关论、络病学说等，其中血瘀论是重中之重，包括了气虚血瘀、阳虚血瘀、气滞血瘀、痰阻血瘀等不同类型。而且各种学说无论侧重于邪实还是正虚，均强调了冠心病心肌梗死本虚标实的本质。

1.2 证候研究 李彬等［7］对65例女性AMI患者进行了回顾性分析，发现女性AMI患者病位在心，与其他4个脏腑都相关，相关程度由高到低依次是肝、肾、脾、肺；证素方面血瘀证最多，由高到低依次为血瘀＞气虚＞阴虚＞痰浊＞热蕴=气滞＞寒凝＞阳虚；证候方面双证素证候有6种，其中气虚血瘀证最多，其他由高到低依次是气阴两虚、痰浊血瘀、气滞血瘀、气滞寒凝、阳虚血瘀证；三证素证候主要有3种，其中气阴两虚兼血瘀证最多，其他依次为痰浊血瘀兼热蕴、气虚血瘀兼痰浊证；9种证候中单纯实证有4种，单纯虚证只有1种，而虚实夹杂证也有4种。吴伟等［8］发现339例AMI患者证型中，实证最多 （73.75%），虚实夹杂证其次（20.35%），单纯虚证最少（5.90%），实证中以热毒血瘀证最多（37.46%），热毒血瘀、热毒血瘀痰阻、血瘀痰阻3证共占63.71%；其证型分成5个实证证素（血瘀、热毒、痰阻、气滞、寒凝）和3个虚证证素（气虚、阴虚、阳虚），则实证中以血瘀最多，由高到低是血瘀、热毒、痰阻、气滞、寒凝；虚证中以气虚最多，由高到低是气虚、阴虚、阳虚。由此认为AMI的病机中实证最多，单纯虚证最少。热毒、血瘀、痰阻为主要病机。赵璐等［9］对125名AMI患者进行了回顾性分析，结果显示AMI的单一证候分布为血瘀证（92%）、痰浊证（61.6%）、气虚证（57.6%），阴虚证（20%）、阳虚证（7.2%）、风证（1.6%），其中痰浊证和血瘀证不同病变支数之间具有统计学意义，提示血瘀证和痰浊证可能以多支病变为主；在AMI的组合证候以两证组合最为多见（54.4%），其次为三证组合（29.6%）；而两证组合中以痰瘀互结证和气虚血瘀证最多，三证组合中则以气虚痰瘀为多。

2 治 疗

2.1 辨证论治 辨证论治是中医的一大特色，AMI又是内科急重症，目前采用在西医常规治疗的基础上，配合以中医药的辨证论治，取得了很好的疗效。任继学教授［10］将AMI分成3期证候，初期证候治以活络行瘀、清心解毒法，方用《验方新编》四妙勇安汤；中期证候一般病程已过15 d，治宜益气养阴、活络和营，方用《医宗粹言》滋阴生脉散；恢复期多在发病35 d后治宜益气和中、养心和营，方用生脉建中汤。郑惠伯［11］认为急性心肌梗死梗死以气血瘀滞症为主，治宜逐瘀通脉止痛，养心阴，通心阳，药用人参、麦冬、五味子、桂枝、白术、姜黄、丹参、三棱、延胡索、细辛。重症者，可加用人参、田七为末。严群［12］将28例AMI患者随机分成对照组和治疗组，对照组给予常规西药治疗，治疗组在对照组基础上给予中医辨证论治，以桃红四五汤为基础方，气阴两虚证加五味子、玉竹、西洋参、酸枣仁，心阳虚衰证加桂枝、附子、薤白，痰瘀痹阻证加丹参、厚朴、法半夏、砂仁，肝肾阴虚证加枸杞子、黄柏、麦冬、女贞子、知母、山茱萸肉，气滞血瘀证加柴胡、延胡索、香附、桔梗，药物每日服1剂，早晚各服1次，1个月为1个疗程。经过观察发现治疗组临床疗效明显高于对照组。崔宽德［13］把胸痹心痛分为实证和虚证。实证包括痰浊内阻证，治用瓜蒌泻白半夏汤、导痰汤加减；气机瘀滞证，常用逍遥散、柴胡疏肝散来行气化瘀；心脉瘀阻证，常用丹参饮、血府逐瘀汤以活血化瘀。虚证包括气阴两虚证，治宜益气养阴活血通络，方用生脉饮加减；心肾阴虚证，治宜补肾气活血养血，方用真武汤或者右归饮加减；阳气欲脱证，方用参附汤以补气固脱。

2.2 自拟方药治疗 经研究发现很多医家凭借自己的经验总结和创制了很多对AMI具有较好疗效的方子。杨玉梅等［14］把治疗组在西医常规治疗的基础上给予自拟方药（柴胡、桂枝、黄芩、连翘、党参、法半夏、薤白、川芎、丹参、炙甘草）治疗，对照组则在常规治疗基础上口服阿托伐他汀，两周之后比较血清sICAM-1、ET、TNF-α。发现两组患者治疗后血清sICAM-1、ET、TNF-α水平均较同组治疗前降低，且治疗组疗效优于对照组。祖丽菲娅·依克木等［15］在西医治疗基础上，运用自拟中药汤剂（柴胡、田七、赤芍、瓜蒌皮、枳壳、丹参、黄芪、玉米须、麦冬、法半夏）治疗老年糖尿病合并AMI 70例，结果发现治疗组对于疗效、LVEF值、E值、A值的改善程度都明显高于单用西医治疗对照组。柳新等［16］在常规西医治疗的基础上，运用自拟温阳益气活血方（人参、生黄芪、桂枝、薤白、丹参、当归、桃仁、白术、茯苓、甘草等）治疗急性心肌梗死合并左心衰患者60例，结果发现治疗组对于临床疗效、治疗前后心功能、心率和超声心动图指标的改善效果均优于单用西医治疗的对照组。苗仲艳等［17］在常规西医治疗基础上，给予自拟中药芪归汤（黄芪、当归尾、地龙、川芎、红花、桃仁）治疗老年AMI患者60例，结果发现治疗组对于临床症状的疗效优于单用西医治疗的对照组。吴伟等［18］将60例AMI患者随机分为两组，对照组采用常规西医治疗，治疗组在对照组基础上加用自拟清热活血方（川芎、赤芍、降香、红花、丹参、黄芩、毛冬青），结果显示治疗组在改善临床证候积分、降低CRP等体内炎症因子水平上优于对照组。

2.3 中成药治疗 随着现代制药技术的进步与发展，中成药开始广泛运用于AMI治疗当中。侯素芝［19］观察发现在常规运用西医治疗的基础上联合运用丹红注射液，AMI患者临床疗效和心电图疗效的改善情况可优于单用西医治疗的对照组。周君凯等［20］研究发现早期应用参麦注射液并复方丹参注射液联合溶栓治疗急性心肌梗死，能够显著提高临床疗效，还可以显著降低血清肌钙蛋白的水平（P＜0.05）。陈国庆［21］发现尿激酶联合复方丹参及川芎嗪注射液比单用尿激酶溶栓更能缩短急性心肌梗死患者CK-MB降至正常的时间，且联合运用再灌时心律失常的发生率也显著低于单用尿激酶者（P＜0.05）。王磊［22］经研究发现在常规西医基础上加用麝香保心丸治疗心肌梗死，可显著提高临床疗效（P＜0.05），降低心房颤动、室性心律失常、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死再发率（P＜0.05），还可通过降低收缩压、心率，提高每搏输出量和射血分数来改善心功能（P＜0.05或P＜0.01）。刘伯岩等［23］经过研究发现在常规西医治疗基础上加用正心泰胶囊可以缓解AMI患者症状，改善心功能，调节血脂变化，效果明显。胡晶等［24］对15项关于参麦注射液的随机或半随机对照试验进行疗效和安全性方面的meta分析，结果示在疗效方面，参麦组在住院期间病死率 （OR=0.43，95%CI［0.31～0.60］）、心衰发生率 （OR=0.49，95%CI［0.34～0.70］）、休克发生率（OR=0.53，95%CI［0.30～0.93］）及再梗发生率（OR=0.16，95%CI［0.03～0.77］）方面均低于单独常规治疗组，但在冠脉再通率方面未显示明显效果（OR=1.24，95%CI［0.90～1.71］）；在安全性方面未发现严重的不良反应，提示参麦注射液在疗效和安全性可靠。

3 实验研究

李井涛［25］通过结扎犬冠状动脉左前降支复制急性模型，分别给予2.4 g/kg和4.8 g/kg两种剂量的生脉注射液，结果表明SMI对犬急性心肌梗死具有明显的保护作用，能明显缩小心肌梗死面积，减轻心肌缺血程度指标（ΔΣST）；降低血清心肌酶（CK、AST、LDH）的活性；对抗CO、MBF、SBP、DBP、MAP、LVP、+dp/dtmax的降低，减小LVEDP升高幅度，降低心肌耗氧量。柯峰等［26］通过研究发现冠心Ⅴ号合剂可以明显提高急性心肌梗死模型大鼠的EF、FS，使LVMI明显降低，并且还能减少大鼠血清炎症因子（IL-6、TNF-α）释放，从而能改善急性心肌梗死模型大鼠心脏结构及心功能，干预急性心肌梗死后心室重构。薄华本等［27］观察葛花提取物对急性心肌梗死小鼠心肌的作用，结果表明，葛花提取物能通过减少心肌梗死面积，降低血清中心肌酶含量，同时升高血清中SOD含量，降低血清中MDA含量和心肌中β-ARKI表达来保护急性心肌梗死心肌。杨广龙［28］通过临床随机对照实验发现麝香保心丸可显著降低急性心肌梗死患者血小板聚集率和血小板活化因子水平，从而有效抑制急性心肌梗死患者血小板聚集。王树东等［29］通过结扎冠状动脉前降支建立大鼠AMI模型观察银丹心脑通软胶囊对AMI大鼠Bcl-2、Bax水平的影响，结果发现给药组的凋亡指数及左室梗死范围明显降低，左心室非梗死区Bax mRNA表达明显减少，Bcl mRNA表达明显增加，提示银丹心脑通软胶囊可通过抑制凋亡通路Bax/Bcl-2来改善梗死后心肌细胞凋亡。沈炜毅等［30］研究发现，复脉汤可通过增加大鼠心肌缺血区域血流循环，减少心肌细胞BNP分泌，来减缓大鼠心肌细胞损伤，对大鼠心肌细胞起到保护作用。

4 结 语

纵观近几年研究，不难发现中医药治疗AMI具有治疗方法个体化、疗效可靠、副反应小、价格低廉、易于长期使用等优势。但目前依然存在着一些问题：1）部分临床研究设计不够合理，样本量不够大，方法学上交代不够清楚、存在较大偏倚，需要开展更多设计合理、执行严格、多中心、大样本且随访时间足够的随机对照试验，并且在随机序列产生、分配隐藏和盲法的应用上也要严格把关。2）中药方剂和中成药对于AMI的疗效和安全性缺乏足够的循证医学上的证实，需要我们严格按照循证医学的模式进行Meta分析或者系统评价。3）缺乏统一的、科学的中医药治疗急性心肌梗死的临床诊疗和辨证标准；对于AMI的病因病机及治疗药物作用机制也缺乏足够的解释和研究。4）急性心肌梗死发病和进展快，临床上如果临时煎煮中药恐会来不及，所以应该多研制一些疗效和安全性良好的中药注射液以备不时之需。另外我们还应该积极开展针灸推拿、拔罐、水针等具有中医特色的AMI防治手段。

［1］ 徐永健，葛均波.内科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2013：445-446.

［2］ 吴勉华，王新月.中医内科学［M］.9版.北京：中国中医药出版社，2012：234-235.

［3］ 王新东.冠心病伏毒损脉病机理论与应用浅析［J］.南京中医药大学学报，2015，32（1）：8-12.

［4］ 尚青华.冠心病血瘀证“瘀毒”病机转变的蛋白质组学研究［D］.北京：北京中医药大学，2013.

［5］ 张杉杉.清心降火法治疗冠心病心火炽盛证临床依据的系统评价研究［D］.济南：山东中医药大学，2014.

［6］ 卢红蓉.冠心病中医病因病机学说分析——基于省部级二等奖以上科技成果的文献分析［J］.世界中医药，2014，9（11）：1423-1428.

［7］ 李彬，毛静远，毕颖斐，等.女性急性心肌梗死患者中医证素分布特征分析［J］.内蒙古中医药，2013，32（22）：42-43.

［8］ 吴伟，刘勇，李荣，等.急性心肌梗死患者证候特点的回顾性研究［J］.广州中医药大学学报，2012，29（5）：502-504.

［9］ 赵璐.风、痰、瘀、虚证在急性心肌梗死中关系探讨［D］.北京中医药大学，2013.

［10］赵益业，任宝琦.任继学教授诊治真心痛（心肌梗塞）经验［J］.湖北民族学院学报：医学版，2010，27（4）：49-50.

［11］彭小平.郑惠伯主任中医师治疗冠心病及急性心肌梗死临床经验［J］.中国中医急症，2014，23（1）：79-80.

［12］严群.急性心肌梗死患者的中医辨证治疗［J］.中医临床研究，2014，6（6）：28-29.

［13］崔宽德.再谈中医辨证施治胸痹临床心得［J］.中医临床研究，2011，3（7）：79-80.

［14］杨玉梅.自拟方药治疗急性心肌梗死的疗效观察［J］.国际中医中药杂志，2014，36（2）：162-163.

［15］祖丽菲娅·依克木，米日班·玉素甫.行气活血中药配合西药治疗老年糖尿病合并急性心肌梗死70例［J］.陕西中医，2014，35（5）：557-559.

［16］柳新，张勇，靳军.温阳益气活血汤结合西药治疗急性心肌梗死合并左心衰竭的临床观察［J］.北京中医，2005，55（4）：215-216.

［17］苗仲艳，韩莹，张智勇.中西医结合治疗老年急性心肌梗死60例［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9（10）：54.

［18］吴伟，彭锐，李荣，等.清热活血方治疗冠心病急性心肌梗死60例临床观察［J］.中医杂志，2010，56（10）：905-908.

［19］侯素芝.丹红注射液对急性心肌梗死疗效分析［J］.临床医学，2014，34（10）：117-118.

［20］周君凯，王家燕.早期应用参麦注射液并复方丹参注射液治疗急性心肌梗死对患者血清肌钙蛋白Ⅰ水平的影响［J］.辽宁中医杂志，2014，57（11）：2356-2358.

［21］陈国庆.尿激酶联合复方丹参及川芎嗪注射液治疗急性心肌梗死临床研究［J］.亚太传统医药，2014，10（24）：114-115.

［22］王磊.麝香保心丸治疗急性心肌梗死180例［J］.基层医学论坛，2014，5（5）：621-623.

［23］刘伯岩，杜言辉.正心泰治疗急性心肌梗死的疗效观察［J］.中国医药指南，2014，12（36）：267-268.

［24］胡晶，张雯，谢雁鸣，等.参麦注射液治疗急性心肌梗死的Meta分析［J］.中国中药杂志，2012，58（18）：2760-2767.

［25］李井涛.生脉注射液对犬急性心肌梗死的保护作用［D］.长春：吉林大学，2005.

［26］柯峰，左可可，顾宁.冠心Ⅴ号合剂对急性心肌梗死模型大鼠心室重构及炎症因子的影响［J］.中国中医急症，2014，23（11）：1997-1999，2033.

［27］薄华本，郑迪伟，钱佳碧.葛花提取物对急性心肌梗死小鼠心肌的保护作用［J］.深圳中西医结合杂志，2014，24（2）：1-4.

［28］杨广龙，万书平，周会霞，等.麝香保心丸对急性心肌梗死患者血小板聚集的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（1）：8-9.

［29］王树东，丁丽娟，王倩，等.银丹心脑通软胶囊对大鼠急性心肌梗死后Bcl-2、Bax水平的影响［J］.中国老年学杂志，2014，34（3）：697-698.

［30］沈炜毅，龚一萍.复脉汤对急性心肌梗死大鼠脑钠肽调节作用的实验研究［J］.江西中医药大学学报，2014，27（6）：59-61.

R542.2+2

A

1004-745X（2015）06-1029-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.034

2015-03-04）

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