牟重临老中医从痰论治肺系疾病的临床经验*

鲍建敏 指导 牟重临

（浙江省台州市第一人民医院，浙江 台州 318020）

·专家经验·

牟重临老中医从痰论治肺系疾病的临床经验*

鲍建敏 指导 牟重临

（浙江省台州市第一人民医院，浙江 台州 318020）

肺系病 痰证 肺心病 哮喘 肺炎

从肺系疾病的发生与表现特点来看，多数病变离不开“痰”。肺为水之上源，肺与水液代谢有密切关系，肺脏病变容易引起水液代谢障碍，形成痰饮停滞，发生肺部各种病变。笔者师从浙江省名中医牟重临老师多年，牟师认为痰证不仅贯穿于有些肺系疾病的发生变化过程，也表现于肺系疾病的发展变化的不同阶段。现将牟师对临床常见的肺心病、支气管炎、哮喘、肺炎等疾病从痰论治的方法总结如下。

1 从支饮论治肺心病

慢性肺原性心脏病患者由于阳气虚弱，易为外邪侵袭，外邪引动伏饮，出现表里同病；进而外邪化热壅肺，升降失司，炼饮成痰，表现虚实夹杂，寒热互见，病变波及数脏，标本俱急，治疗每须标本并举，温清兼施。牟师认为，《金匮·痰饮咳嗽病》篇言“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧……木防己汤主之”所描述的征象与本病发生颇似。治方仅防已、人参、石膏、桂枝4味，然融通阳利水、清热益气为一炉，变通灵活，立法严谨，为标本兼顾，攻补并进，寒热同用之良法。肺心病发作大都见痰饮内停，水瘀壅塞而致呼吸急迫，故治以涤痰逐饮，通畅呼吸道，改善肺之呼吸功能至为重要。牟师常用加味木防已汤治疗本病获得良效，基本方：木防已、生石膏、生晒参、桂枝、茯苓、薏苡仁、法半夏、葶苈子、莱菔子。方中石膏与薏苡仁共捣，以增强清热降逆逐饮之功；茯苓祛水逐饮宁心；葶苈子涤痰肃肺，且能强心；莱菔子降痰下气，又可消除人参壅气之弊，两者相行而不悖，并无降低药效之嫌；法半夏祛痰下气力雄，且能安神镇静。加味木防己汤对慢性肺心病急性发作属气虚热郁、饮停痰盛者，确有良效。然本病病机变化复杂，往往越至危重阶段，阳气愈虚，而痰水热瘀之标象愈急，救急拯危，治疗当着重于除痰祛水、清热逐瘀，往往标证一解，阳气随之而复。临床观察本方药具有强心、利尿，改善循环，通畅呼吸道等作用。

病例1：周某，男性，63岁，初诊日期为2011年1月26日。咳嗽气喘7 d。患者有慢性咳喘史10余年，每遇天寒或劳累则增剧，近几年来症状加重，伴见心悸，足肿。1周前因外感而发热气喘，咳吐痰涎质稠，逐渐加重，夜难平卧。诊其面浮倦怠，唇色青紫，上腹胀闷，食欲不振，肢凉足肿，大便干结，尿少口渴，舌红苔薄腻，脉弦细数。体温37.6℃，查血常规示：白细胞10.6×109/L，中性78%。X线提示：肺气肿，右心影扩大。诊断为肺心病急发，证属气虚痰停，邪热阻肺，拟《金匮要略》法。处方：防已10 g，桂枝10 g，葶苈子10 g，法半夏10 g，生石膏、薏苡仁各30 g（共捣），生晒参8 g，茯苓20 g，黄芩10 g，石韦15 g，陈皮5 g，甘草5 g。服5剂后，热清，气喘痰咳均减。上方去陈皮、石韦，加麦冬10 g，五味子6 g。2周后症状基本控制，以上方加减调治月余，恢复正常。

2 从痰饮论治支气管炎

支气管炎主要表现为咳嗽，其成因比较复杂，由痰饮所致者较为常见。有些表现咳嗽反复不已，常与痰浊内停有关，故言“无痰不成嗽”。牟师认为临床有许多支气管炎虽未见痰涎咳出，但有痰饮内蓄症象，如《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇“咳逆倚喘，是为痰饮所致”。临床所见喘不得卧，动则气喘，常与痰饮内停有关。治疗痰饮咳嗽，须先明白痰饮有无形与有形之不同。中医所谓的“痰饮”病，大都属于无形之痰饮。所以对痰饮必须从证候表现的特点及本质上去认识，不可拘泥“有形”之痰的表象。病痰饮者多见口不渴，纳呆恶心，咳声重浊，动则气喘，入夜痰鸣，呕吐痰涎，夜寐不宁，舌淡苔腻，脉弦滑等。有些患者素脾胃虚弱，脾失健运，湿停成痰，上贮于肺，若为外邪引动，痰浊阻肺，引发咳嗽。有些咳嗽起始，表现邪热壅肺，治疗叠用抗生素，或过用苦寒清凉之剂，损伤脾肺阳气，至水液不化，酿痰内伏，致咳嗽缠延不愈。如痰浊不除，则咳嗽难愈。本病的急性期，急则治其标，有表证者可用小青龙加石膏汤，表证已除可使用二陈汤、苓桂术甘汤，待症状控制后，转以扶脾运中，祛痰化饮，以六君子汤合导痰汤加减。本病痰证有寒痰、热痰不同，如痰声辘辘、痰液清稀多为寒痰，用细辛、干姜合三子养亲汤；咳痰不爽、痰稠口渴多为热痰，加浙贝母、天竺黄合用小陷胸汤。

病例2：郑某，男性，58岁，初诊日期为2010年11月23日。咳嗽时发时休6个月，近5 d由于汗出受凉，咳嗽频作，肺部CT提示：支气管炎。用过多种抗生素效果不佳。诊患者咳声重浊，入夜有痰鸣声，恶心纳呆，大便溏薄，口渴不欲饮，舌苔薄白腻，脉小滑数。患者有皮肤过敏史。此属痰饮咳嗽，治以二陈汤合苓桂术甘汤。处方：白术15 g，茯苓20 g，桂枝10 g，白前10 g，干姜5 g，法半夏10 g，化橘红6 g，佛耳草15 g，乌梅10 g，旋覆花10 g，炙甘草6 g。服5剂后咳嗽明显减轻，纳食增加。于上方去旋覆花，加入党参10 g，再服用1周而愈。1个月后因劳作，咳嗽反复，再拟上方治疗获愈，追访半年无恙。

3 从伏痰论治哮喘

哮喘的病机特点是“痰”，故常说“无痰不作哮”。本病多与患者素体脾肺气虚、痰饮内伏有关。《症因脉治·哮病论》言“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之症作矣”。有些患者病情反复大都与其体质过敏有关，这些病候多数存在宿痰内伏，留着不祛，容易受诱因引发。本病临床表现咳嗽喘促，喉头哮鸣，痰多咳吐不畅，胸闷便结，纳食不振，夜寐不宁，舌苔厚腻，脉滑者多为内有伏痰。本病的急性发作期，是由内伏“痰饮”为外因所引发，治疗须重视化痰逐饮，急则治其标，以止咳平喘、宣肺化痰为主。在祛痰用药上，牟师强调要分辨寒热，属热者用麻杏石甘汤合小陷胸汤加减，属寒者用小青龙汤合三子养亲汤加减，表虚者用桂枝加杏朴汤合二陈汤。待症状控制，则从本而治，杜绝生痰之源。着重于在扶脾运中，祛痰化饮，以根除伏痰，用六君子汤合苓桂术甘汤治疗；若肺卫不固者，合玉屏风散。肺为“娇脏”，祛痰药性燥，过用易伤肺阴，用药要注意，勿使太过。

病例3：胡某，女性，16岁，初诊日期：2013年10月28日。咳嗽气喘痰多8 d，入夜加剧。患者于8 d前食海鲜品后，当夜气喘痰鸣。连续使用西药5 d效果不佳，有过敏性哮喘史。刻诊患者面苍，怕冷汗出，咳吐白痰清稀，纳呆便溏，舌苔薄、白腻，脉小滑。听诊闻及两肺哮鸣声。此证属脾阳不足，痰浊内阻，方用桂枝加厚朴杏子汤合二陈汤加减：桂枝8 g，炒白芍10 g，制半夏10 g，化橘红6 g，杏仁10 g，厚朴8 g，茯苓20 g，炙甘草5 g，佛耳草10 g，生姜3片，红枣5枚。每日1剂。服5剂喘平，痰减食进，皮肤发痒。再以上方去厚朴，加薏苡仁30 g，防风6 g，服用1周诸症消失。

4 从热痰论治肺炎

肺炎表现发热，咳嗽，胸痛或伴气喘，吐铁锈色痰，一般发病较急，牟师认为从病机上分析，肺炎以热证夹痰居多。其大都起于外感，肺居上焦，主皮毛，故六淫之邪外伤人体，首先犯肺，外邪壅肺最易化热，邪热蕴肺，灼液成痰，痰热互结，不象表证一二剂可解。治疗肺炎，单纯宣肺清热效果常不佳，必须配合肃肺化痰。临床所见肺炎表现以热证居多，用药大都偏重于清凉，但过用苦寒之味易伤阳气，更至痰液不化，反加重咳喘症状，特别是体胖多湿患者，更应注意。有些肺炎反复使用抗菌素无效，临床多表现为咳嗽多痰，气喘痰鸣，咳痰不爽，胸闷纳呆，苔腻脉滑，更重视消痰。临床治疗肺炎一般以清热，祛痰，定喘为主，清热祛痰为其主要治法。特别是小儿肺炎及病程反复的肺炎，往往与热痰郁滞有关。治疗常用麻黄、苦杏仁、制半夏、茯苓、橘红、葶苈子、桑白皮、黄芩、制胆南星、前胡、甘草等药。加减：痰多黄稠加浙贝母、天竺黄；喉头痰鸣加射干、僵蚕；口干舌红加北沙参、麦冬；大便干结加瓜蒌实、莱菔子。

病例4：金某，男性，31岁，2013年12月17日初诊。发热咳嗽7 d，入夜喉头痰鸣，门诊予抗生素治疗症状改善不明显，胸部CT提示右下肺炎。住院治疗1周后，体温少退，但仍有反复，咳嗽频频，喉头痰鸣，故转牟师会诊。诊见：患者咳嗽多痰，纳食不振，夜寐不宁，腹胀便结，烦躁作呕，下午低热，体温37.7～38.2℃，舌红、苔薄白腻，脉小滑数。证属痰浊阻滞、肺胃不和。处方：炙麻黄6 g，杏仁10 g，地骨皮20 g，桑白皮20 g，葶苈子10 g，制半夏10 g，茯苓20 g，前胡10 g，黄芩15 g，制胆南星10 g，化橘红6 g，甘草5 g。每天1剂，水煎服。3剂后即热除便通，痰咳大减，纳食欠佳。继以上方去桑白皮、地骨皮，加焦三仙各15 g善后。3 d后症除而出院，随访半月无恙。

5 总 结

肺的功能，主宣发肃降，通调水道。“肺主行水”，“肺为水之上源”。肺为娇脏，一旦受邪易发生水液代谢障碍，酿液成痰，阻郁于肺，导致肺部各种病变。牟师认为临床所见许多肺系疾病在发展变化过程中，表现出痰饮壅肺的证候，除了上述几种疾病，还有如矽肺、胸膜炎、肺气肿、肺脓疡等。此类病症变化过程均可出现痰证，临床可从痰论治，或在辨证用方中配合祛痰药，能够增加效果。中医治疗疾病强调辨证，对肺部痰证的治疗，首先辨别寒热。热痰表现：咯痰不爽，痰稠口渴，面赤气粗，舌红苔黄，多见于阴虚体质。寒痰表现痰声辘辘、痰液清稀，面苍怕冷，恶心便溏，舌淡苔白，多发于阳虚体质。此外，治疗痰证方药，不仅在于消除痰饮病变，而且现代药理研究表明，祛痰的方药还能够调节机体的消化、呼吸、神经及心脑血管功能等失调，可见治疗痰证的作用是对整体调节所产生的效果。

牟师强调痰证的形成与脏腑功能失调、水液代谢失常有关，所以治疗痰证不可单纯使用祛痰法。中医谓“见痰休治痰，见血休治血”，意思是治病，不要只顾表象，要先审明发生病机，从调理脏腑功能和气血津液的代谢入手，求本而治。中医治疗痰证要追溯形成的本源，明代李中梓谓 “脾为生痰之源”（《医宗必读·痰饮》），痰证的成因，大都与脾虚失运，水湿停聚有关。所以治痰之源，先理脾胃。单纯治疗痰，解决标证仅是权宜之计，从健脾化湿入手，才能杜绝生痰之源。有些病情久长，还须补肾温阳，补火生土，以促进脾运的恢复。所以临床治疗痰证，除了调节气机，还须重视调节肺、脾、肾等脏腑功能。综观牟师论治肺系疾病的经验特色，由于痰证的表现较为复杂，临床不仅要审症求因，还须处理好标本缓急及兼夹症候，才能获得满意疗效。

R249.8

A

1004-745X（2015）06-0999-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.021

2015-02-25）

浙江省名老中医专家传承工作室基金资助项目（GZS2012043）