壮健教授治疗肺咳喘病的经验

丁强

（南京中医药大学无锡附属医院，江苏 无锡 214071）

·专家经验·

壮健教授治疗肺咳喘病的经验

丁强

（南京中医药大学无锡附属医院，江苏 无锡 214071）

肺系疾病 临床经验 壮健

壮健教授是无锡市中医医院大内科主任兼肺病科主任，江苏省中医药学会肺系专业委员会副主任委员，从事中西医结合内科临床、教学、科研工作30余载，在肺系疾病的诊治方面经验颇丰。笔者有幸随壮师临诊，获益匪浅，现择其简要，介绍如下，以飨同道。

1 治咳宣肃有度，注重衷中参西

咳嗽一般是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，引发的一种病症。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声谓之咳嗽。其病因复杂多样，但不外乎外感和内伤两类，外感咳嗽一般由风、寒、暑、湿、燥、火六淫引起，内伤咳嗽可由五脏六腑功能失调引起。壮师治疗咳嗽，注重衷中参西，认为可参合西医的咳嗽分型，首先区分是急性咳嗽、亚急性咳嗽还是慢性咳嗽（广义的慢性咳嗽）。急性咳嗽，一般属于“外感咳嗽”范畴。外感咳嗽，主要是感六淫外邪，侵袭于肺，肺失宣肃所致，如《医学三字经·咳嗽》曰“肺为五脏六腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本然正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣”，故治疗总以宣通为第一要着，肺气宣则病邪外达，肺气畅则肃降有权。壮师认为六淫之中以风邪为多，也即如《素问·太阴阳明论》所说“伤于风者上先受之”；同时往往与寒、热夹杂形式多见，临床多见风寒袭肺、风热犯肺两大证型，治疗主张因势利导，宣肺解表，祛邪利肺。壮师治疗外感咳嗽，喜用三拗汤为基本方随证加减，风寒者加紫苏叶、荆芥、佛耳草、白前等，风热者加柴胡、黄芩、桑白皮、穿山龙、前胡等。“治上焦如羽毛，非轻不举”，壮师治疗外感咳嗽用药较轻灵。其治咳用药：一是不用峻猛克伐之品，投药多性味平和；二是药量轻，一般每味药用量3～10 g；三是药味少，一般处方用药10～12味，用药切合病机即可，不以药物多取胜［1］。亚急性咳嗽，一般都见于感染后咳嗽，处于“外感咳嗽”和“内伤咳嗽”之间，盖因失治或误治，外感余邪未净，表邪入里未深，处于半表半里状态，此时壮师喜用小柴胡汤加减治疗，其认为关键是抓住“柴胡四大症”，每获疗效。慢性咳嗽，大多属于“内伤咳嗽”范畴，临床一般以干咳为主者多见，咯痰较少，大多有风痰伏肺之势，壮师一般运用祛风涤痰之法为体，同时参合脏腑功能失调之根本，加减运用方药，如有施以健脾化痰、有施以清肝泻肺、有施以滋阴润肺等等。治疗“内伤咳嗽”时，壮师亦特别注重调理脾胃，喜用“焦山楂与六神曲”药对，两者具有健脾开胃之效。脾胃为后天之本，脾胃健则可攻邪，同时寓有“培土生金”之意。

2 治喘区分虚实，注重补肺益肾

喘病者一般分“实喘”和“虚喘”，临床实喘在肺，虚喘在肾，病性属本虚标实，盖因肺长期受多种外邪侵袭，宣肃功能失常，痰浊内生，病情迁延，久咳伤肺；或肺病及脾，痰饮内生；或久病肾亏，纳气无权，故由肺、脾、肾三脏功能失调所致。肺脾肾三脏亏虚，则“通调水道”“运化水湿”“蒸腾气化”之功失职，水饮内停不化，由虚致实，痰浊瘀血等病理产物肆虐，从而产生咳、痰、喘诸症；喘之甚者，病情错杂每可下虚上实并见，故叶天士有“在肺为实，在肾为虚”之说。因痰邪、浊气长期瘀积于肺，使肺失宣降，肺气渐损或肺阴耗伤，不能主气司呼吸；久则母病及子，肾气亦虚。因此治疗当补肺益肾、化痰祛浊，壮师喜用金水六君煎化裁治疗。金水六君煎出自《景岳全书·卷五一·新方八阵·和阵》，其由当归、熟地黄、陈皮、法半夏、茯苓、炙甘草、生姜等药物组成。方中当归养阴活血止血，对咳嗽、咯血一症有效；熟地黄滋阴补血、益精填髓，故二药合用，以滋阴补血，助肺肾主气、纳气功能。配合二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草）理气健脾、燥湿化痰，为治湿痰壅盛而咳喘呕恶，具有补阳益阴、燥湿祛痰之功，可治“肺肾阴阳俱虚、痰湿内阻”之证。壮师结合临床使用经验，认为此方偏于温补，治疗肺肾虚寒、水泛为痰者，效果较佳。临床上主要见患者喘促，痰较多，咯白稀痰，可用之。若患者喘促，痰较少，或无咳嗽、咳痰者，存在气阴两伤者，恐温阳燥湿，必更伤阴，一般建议加入益气养阴之品，如合生脉散加减，或改用麦味地黄汤加减。现代药理学研究显示金水六君可显著改善慢性支气管炎小鼠呼吸道纤毛的病理损伤，促进呼吸道受损纤毛的结构修复［2］，有利于痰液的稀释、促进痰液排出，也可抑制气管分泌以减少痰液生成［3］。常琦研究认为金水六君煎能明显改善慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸功能和免疫功能［4］。壮师曾用金水六君煎加味治疗慢性支气管炎迁延期患者55例收到较好疗效［5］。

3 治哮祛风涤痰，注重补肾固本

哮病者大多为先天禀赋不足，内有夙根，由外邪侵袭、饮食所伤或他病诱发而发病。其起病突然，倏忽来去，时发时止。发前大多有咽痒、喷嚏、流涕症状；或见肌肤风团疹块，喉中如吹哨笛；或痰涎壅盛，声如拽锯。壮师认为哮病发作期，其病机为痰气交阻、壅塞气道、肺失宣降。本病起病多快，病情多变，与风邪“善行数变”的特性相类似，治疗当以祛风涤痰、降气平喘为主，自拟祛风定喘汤加减治疗，本方由炙麻黄、杏仁、柴胡、黄芩、前胡、炙紫苏子、生黄芪、防风、桃仁、广地龙、蝉蜕、炙五味子、炙甘草等药物组成［6］。以炙麻黄祛风宣肺，柴胡疏风理气，其性皆升，配苏子下气消痰，地龙咸寒泄降，以合肺脏宜宣宜降之性。二是开合相配，以炙麻黄、柴胡、防风、蝉蜕配酸温的五味子，既可祛深伏肺金之风邪，又可防风药辛散太过。三是补泻兼施，用生黄芪补气扶正，以助风药祛邪之力，与防风相配正合玉屏风散意，如是则祛邪而不伤正。四是衷中参西，柴胡、黄芩、防风、蝉蜕、五味子等抗过敏解痉。此外，前胡、杏仁化痰止咳；桃仁活血止咳。诸药合用，共奏祛风宣肺、化痰止咳之功。偏于痰热者，可酌情加入炙桑皮、炒黄芩、海蛤壳等，偏于寒痰者，予射干、细辛、淡干姜等。方中壮师喜用“柴胡、前胡”合用，一可祛表达里邪，二可化里截传变，两药合用可达事半功倍。

哮病缓解期多以肾虚为主，很多医家认为“先天不足、肾精亏虚”是哮喘的“夙根”，提倡用补肾法治疗缓解期，认为补肾法可提高机体免疫力，缓解气道炎症，降低气道高反应性等［7］。壮师认为“夙根”的内涵包括了哮病患者所表现的体质特异和肺肾功能失调，其产生的原因包括先天禀赋不足和后天疾病损伤两个方面，从而揭示了哮病具有反复发作特点的原因和“平时治本”的重要性［8］。朱佳教授认为哮喘虽有肺脾肾的不同虚候，但临床每多错杂并见；从病理因素看，寒痰每易伤及脾肾之阳，痰热则易耗灼肺肾之阴，故终以肾虚为主要证候［9］。壮师针对患者“肾虚”这一核心环节，拟定“益肾固本膏方”用于缓解期哮病的防治，减少了哮病急性发作的次数，取得了良好疗效。方中以熟地黄、山茱萸肉、山药、淫羊藿、菟丝子、枸杞子、肉桂等取右归丸之意温补肾元、填精益髓为主，黄芪、党参、白术、茯苓等补肺健脾；紫苏子、法半夏、穿山龙、陈皮、降香等兼以祛痰下气、止咳平喘；辅以阿胶、鹿角胶、冰糖等收膏，并进一步固本培元。全方以益肾固本为主，理虚祛痰、标本兼顾，临床随症化裁施用［10］，取得了很好的疗效。

4 典型病案

4.1 咳嗽 杭某，女性，33岁，2013年6月11日初诊。主诉：咳嗽、咳痰1个月余。患者1个月前因“感冒”后出现阵发性咳嗽，干咳为主，偶能咯吐少量白黏痰，咯痰不爽，咽痒，痒则咳，稍感呼吸不畅，不发热，自服罗红霉素缓释片和念慈庵枇杷露治疗，咳嗽未好转。刻诊：咳嗽，干咳无痰，咽痒，痒则咳，稍感胸闷，口干，乏力，大便硬结，小便调，纳食一般，夜寐佳。查体：体温36.5℃，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率75次/min，律齐，双下肢无浮肿。舌质淡红，苔薄黄，脉滑。X线胸片未见异常。治以益气祛风、理气止咳。处方：柴胡6 g，炒黄芩10 g，炙桑皮10 g，款冬花10 g，杏仁10 g，枇杷叶10 g，佛耳草10 g，法半夏10 g，党参10 g，南沙参10 g，穿山龙10 g，生姜3片，甘草3 g。每日1剂，水煎300 mL，早晚分服。2013年6月18二诊：药后患者咳嗽好转，干咳无痰，无咽痒，无胸闷、气喘，稍口干，纳食一般，饮食不香，二便调，夜寐可。舌质淡红，苔薄黄，脉细滑。初诊方加焦楂曲（各）10 g。患者继续服药14剂后咳嗽渐除，嘱其饮食清淡，勿食辛辣、刺激之品，经观察半月后诸症未再发作。

按：咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，是内外病邪犯肺，肺脏为祛邪外达所产生的一种病理反应，也是肺系疾病常见症状。多由脏腑功能失调，肺气不宣所致。《素问·咳论》曰“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。又云“久咳不已，则三焦受之，咳而腹满，不欲饮食”。而感冒经治后诸症减轻，唯阵咳不已，咳牵胸胁，此为外邪已除，病位已离表，处于半表半里，正合小柴胡汤病机，以小柴胡汤加减自可收到满意疗效。方中柴胡入肝经，以和解少阳，调畅气机，且善于宣透，可疏邪透表；炒黄芩苦寒，清肺火及少阳之火，柴芩合用，可解半表半里之邪；款冬花、杏仁、枇杷叶止咳化痰，佛耳草可增宣肺止咳；炙桑皮清肺化痰，法半夏降逆化痰；党参健脾益气扶正以助祛邪；南沙参养阴润肺化痰；穿山龙止咳，可治久咳而致痰瘀之证；生姜、甘草等和胃并调和诸药。

4.2 喘病 平某，男性，77岁，2013年4月26日初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重1余月。患者近10余年出现反复的咳嗽、咯痰、气喘，以冬春季好发，曾多次住院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，平素活动后气喘，休息后可缓解，曾吸入西药沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/250）治疗。近1月来患者出现咳嗽、咯痰加重，咯吐白稀痰，痰量较多，活动后气喘明显，夜间可平卧，无恶寒、发热，无鼻塞、流涕，口服消炎药及茶碱缓释片，咳嗽、气喘未有缓解。刻下：活动气喘，夜间可平卧，咳嗽，咯吐白稀痰，痰量中等，乏力，口干，腰膝酸软，纳食一般，大便稀溏，夜间小便频数，夜寐欠安。既往有“高血压病、高血压性心脏病”，现服用氨氯地平、厄贝沙坦片、氯吡格雷片等治疗。否认“糖尿病”病史，无药物过敏史。查体：血压145/80 mmHg，两肺呼吸音低，两肺未闻及干湿性啰音，心率85次/min，律齐，未闻及杂音，双下肢无浮肿。舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。治以补肺益肾、健脾化痰。处方：熟地黄10 g，当归10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，茯苓10 g，款冬花10 g，车前子10 g（包），佛耳草10 g，穿山龙10 g，平地木15 g，降香10 g，五味子5 g，炙甘草3 g，每日1剂，水煎300 mL，早晚分服。5月3日二诊：药后七剂患者咳嗽减轻，痰量减少，活动后气喘稍好转，腰膝酸软好转，纳食不馨，大便软，小便尚可，夜寐可。舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。处方：熟地黄10 g，当归10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，茯苓10 g，款冬花10 g，穿山龙10 g，沉香3 g（后下），平地木15 g，佛耳草10 g，焦楂曲（各）10g，甘草3 g。每日1剂，水煎300 mL，早晚分服。患者药后症状渐除，改口服金水宝胶囊治疗，继续调养。

按：本案属中医学“喘病”范畴，以肺肾气虚不足为本，壮师运用“金水六君煎”加减，获得良效。方中“穿山龙”是壮师治疗肺系疾病较喜欢使用的药物之一，该药具有止咳化痰、降气平喘之效，同时有活血通络之功，对于咳、痰、喘患者，大多存在久病入络之势，可从活血化瘀论治，用该药可达到“一箭双雕”之效。同时上方中药对——“茯苓和陈皮”、“焦山楂和六神曲”亦使用较多，其可和胃健脾，运化水谷，输布精微，从而肺肾并调。

4.3 哮病 施某，男性，58岁，2013年7月10日初诊。主诉：反复发作咳嗽、气喘10余年，再发1周。患者近10余年出现反复咳嗽、气喘，曾诊断为“支气管哮喘”。近1周来患者咳嗽、气喘再发，咳嗽，干咳为主，偶咯吐少量黄白粘痰，咯痰不爽，活动后气喘，夜间能平卧，能成句讲话，咽痒，眼痒，无恶寒、发热，无鼻塞、流涕，在家吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂，咳嗽、气喘未控制。刻下：咳嗽，干咳为主，偶咯吐黄白黏痰，咯痰不爽，活动后气喘，夜间能平卧，咽痒、鼻痒、眼痒，纳食一般，二便调，夜寐欠安。查体：血压130/80 mmHg，两肺呼吸音粗，两肺闻及哮鸣音，未闻及湿性啰音，心率80次/min，律齐，未闻及杂音，双下肢无浮肿。舌质淡红，苔薄白，脉滑。拟从祛风涤痰、宣肺平喘为法。处方：炙麻黄5 g，杏仁10 g，甘草3 g，柴胡6 g，前胡10 g，炙桑皮10 g，冬桑叶10 g，黄芩10 g，款冬花10 g，穿山龙10 g，紫苏子10 g，枇杷叶10 g，焦楂曲（各）10 g。每日1剂，水煎300 mL，早晚分服。二诊：药后7剂患者稍咳，咯吐白黏痰，稍感气喘，能平卧，咽痒好转，纳食可，二便调，夜寐可。舌质淡红，苔薄白，脉滑。上方去冬桑叶、炒黄芩，加山茱萸肉10 g，五味子6 g。每日1剂，水煎300 mL，早晚分服。患者三诊：患者轻咳，偶咯吐少量白色泡沫状痰，痰易咯出，无胸闷、气喘，活动尚可，稍咽痒，口干，纳食可，二便调，夜寐安。舌质淡红，苔薄白，脉细滑。拟从补肺益肾为法。处方：炒党参15 g，麦冬10 g，五味子6 g，炒山药15 g，炒白术15 g，山茱萸肉10 g，款冬花10 g，苏子、梗（各）10 g，南沙参15 g，穿山龙10 g，茯苓10 g，陈皮6 g，甘草3 g。每日1剂，水煎300 mL，早晚分服。患者继续服药7剂后，诸症状全除，哮喘控制。

按：本案患者以咳嗽、气喘为主症，伴有咽痒、眼痒，舌质淡红，舌苔薄白，脉滑，属中医学“哮病”范畴，病位在肺，病性属实，病机为风邪袭肺，引动宿痰，发为本病。从祛风涤痰、宣肺平喘为法治疗，获得疗效。上方中未使用如地龙、僵蚕、蜈蚣、全蝎等虫类药祛风化痰、解痉平喘，予草类药加减，仍取得一定效果，临床中壮师治疗风痰证，运用虫类药物比较精炼，能不用则不用，尽量运用草类药祛风化痰，对于毒性较大类药物，则更弃用，做到安全起见。壮师认为虫类药物大多为异类蛋白，体质易过敏者服用可能加重病情。

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1004-745X（2015）06-1005-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.023

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