文仲渝主任医师闻诊论治小儿咳嗽的经验*

郑 珊 曹 霞 卢慧娜指导 文仲渝（重庆市中医院，重庆 400021）

·专家经验·

文仲渝主任医师闻诊论治小儿咳嗽的经验*

郑 珊 曹 霞 卢慧娜△指导 文仲渝（重庆市中医院，重庆 400021）

闻诊 咳嗽 辨证论治

“望、闻、问、切”四诊合参，是中医辨证论治的基础。儿科为哑科。因小儿年幼，不能表述或不能正确表述所患疾病的临床症状，常由小儿的父母代为表述，但常常由于父母疏于观察，对病状的把握不清而导致所采集的病情有失偏颇，在“问诊”方面所获不多。就切诊而言，小儿诊时哭闹，气息脉象难凭，所得脉象不足以信，给“切诊”方面带来困难。致四诊难全，故闻诊在儿科疾病诊疗中就显得尤为重要。文仲渝主任医师在临证过程中，尤为重视闻诊在小儿咳嗽病中的运用。文主任认为：亲闻咳嗽声，犹如听诊器所得。故文主任每每诊病，都不厌其烦地亲闻小儿咳嗽之声。通过对咳声性质与痰音的把握，辨证论治，指导临床用药。闻诊的重点主要在咳声的清脆重浊、咳声的有力无力、痰音的有无等方面。

咳嗽多见于小儿，因小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理不密，卫外机能未固，易受六淫之邪的侵入。邪气盛或调护失宜，风邪或夹寒、夹热侵袭人体，首犯肺卫，肺失宣肃，发为咳嗽。临床以咳嗽、咯痰为主要表现。有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声称为咳嗽。就咳嗽的病因而言，文主任总结为二：其一为外感，其二为内伤。小儿咳嗽中以外感咳嗽为多，兼见内伤咳嗽。但无论外感或内伤咳嗽，都与肺气不清，失于宣肃有关。故治疗重点在肺脏，随着病情的传变，逐步入里而波及他脏。由肺及脾，由脾及肾，从“脾肾”二脏的着手治疗久咳就尤显重要。

1 辨咳声清脆与咳嗽重浊

咳声轻，即咳声轻浅，轻清作咳，咳嗽清脆悠扬，咳嗽次数不多，偶有单声咳嗽或2～3声的咳嗽，辨为“轻咳”。多出现在疾病的早期。如伴痰液稀白、流清涕、量多清晰、鼻塞，打喷嚏，舌淡苔薄白，多为外感风寒；如伴微热，咽红，流浊涕，舌尖红，苔微黄，多为外感风热。此阶段为邪犯肺卫，外邪停留于卫表，未能深入，故咳声清脆。中医学对外感咳嗽的诊治如“治上焦如羽，非轻不举”。在选方用药时多用清宣之品治疗小儿咳嗽就尤为重要。首要轻清宣邪出肺卫，兼以宣降肺气。在疾病的早期应当慎用镇咳、敛咳药，以免外邪留恋，阻碍宣发透散。

1.1 咳声清脆，为外感病的初期 此为病邪在肺卫，以轻咳为主的辨证分型，又可分为风热咳嗽、风寒咳嗽以及外寒内热的咳嗽。1）风热咳嗽。咳嗽声轻，有吐黄稠痰液，量少，微热，咽红，咽喉疼痛，浊涕，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风解表、宣肺化痰。方用银翘散与桑菊饮加减。金银花、连翘、菊花、桑叶既能辛凉宣透，清热解毒，又能透解卫分邪热。咽喉红赤者，加玄参、射干、重楼清咽利嗓；咳嗽不爽者，加杏仁、前胡；伴发热不退者，加柴胡、荆芥；里热盛者，加大青叶、黄芩。2）风寒咳嗽。咳声清脆，痰稀白量少或无痰，流清涕，量多，鼻塞干呕，打喷嚏，舌质红，苔薄白，脉浮数。治法：疏风散寒、宣肺止咳。方用杏苏散加减。苏叶辛温不燥，解肌发表，开宣肺气，使邪从肺表而解；杏仁苦温而润，宣肺止咳化痰；桔梗苦辛平，开宣肺气，祛痰利气；鼻塞流涕者，加苍耳子、辛夷花。3）外寒内热咳嗽。鼻塞，流清涕，鼻涕量多清稀，咳声清脆，痰少之外感风寒之象；同时有咽喉疼痛，口臭，口唇发红，大便干结，2～3日1行，小便黄少之内热壅盛之象，舌质红，苔薄白，脉浮。治法：疏风散寒、清肺泄热。方用取杏苏散之意，辅以清热泄肺之品。用紫苏叶、防风、荆芥等辛温解表；苍耳子及辛夷辛温通窍解表；栀子、大青叶及黄芩清热解毒；便秘者，加生大黄、枳实通腑泻热，调畅气机；有痰者，加浙贝母、制半夏。

1.2 咳剧，为外感咳嗽的中期 咳嗽重，即咳声重浊，伴有“空空”声，咳声频作，间隔短，剧烈时伴呕吐，痰少而黏，辨为“咳剧”。此为外感咳嗽的中期。小儿为纯阳之体，感邪易化热。外邪不解，入里化热，里热壅肺，肺气闭郁更甚，肺气不宣不降，逆而上冲咽，发为咳嗽。邪入气分，肺气闭郁所致。咳声重浊，以空响为主，咳声粗糙而响鸣，痰少或无痰，为外感病的中期，表证已解，外感六淫入里化热，郁于肺经，病邪已入气分。以咳嗽重浊而痰少为主的辨证分型，又可分为肺热壅盛证及肝火犯肺证。1）肺热壅盛证。咳声重浊，咽部红肿，不恶寒，口渴喜饮，汗出面赤，咽干咽痛，时有干咳无痰，其痰色黄，量少黏稠，不易咯出，指纹紫红，舌质红苔黄。治法：清肺泄热、化痰止咳。方选黄芩知母汤加减。方出《万氏家抄方》，此方用于火嗽。夏月嗽，有声痰火面赤。在此基础上加减治疗肺热咳嗽；黄芩、知母为君药，配合地骨皮清热解毒，射干、炙枇杷叶利咽降肺；桔梗及枳壳宣肺降气；重楼、连翘清热解毒；栀子清泄三焦之火；热盛伤阴，咽痛痰黏者，加南沙参、麦冬；大便干结者，加枳实、大黄通便泄热，取釜底抽薪之意；诸药共奏清热泻火、解毒降气之功。2）肝火犯肺证。咳呛，气逆阵作，急躁易怒，常感痰滞咽喉，咯之难出，舌红，苔薄黄少津，脉弦数。肝气郁结，郁而化火上逆侮肺。肝火犯肺，故咳呛气逆阵作；木火刑金炼液成痰，故痰黏滞喉难以咯出；结合小儿体质，肝常有余，肝火肆逆，故急躁易怒。治法：清肝宁肺、润肺止咳。方用泻白散加减兼用清肝药物。桑白皮、地骨皮清肺泻火；麦冬、沙参、知母养阴润肺；诃子苦涩性平，能泄热下气，敛肺化痰。栀子苦寒，有泻火除烦凉血之功，青黛清肝热泄热。

2 辨痰多与痰少

通过咳声辨别痰多与痰少，是文主任在临床中极为重视的环节，也是处方用药之关键。正如陈复正在《幼幼集成·咳嗽证治》中曰“因痰而嗽者，痰为重，主治在脾；因咳而动痰者，咳为重，主治在肺”。咳时喉间痰响明显，动则豁豁有声者，视为痰多者。肺为水之上源，肺失宣肃，水液聚而成痰；平素脾虚或饮食伤脾，脾失运化，水湿停聚，聚肺而成痰；肺热炽盛，炼液为痰。痰多则重在治痰，以化痰宣肺为要。若痰湿重者，则重用紫苏子、葶苈子、橘红、陈皮、法半夏等燥湿化痰药；若痰热明显，则重用黄芩、瓜蒌等清气化痰药。

2.1 咳嗽痰多者，多见于咳嗽的中后期 此为内伤咳嗽的痰证，有痰湿、痰热之别。1）痰湿内盛证。喉间痰鸣，腹胀纳差便溏，时有呕恶，咳痰色白，黏稠量多，易咳出，舌质白或淡，边有齿痕，舌苔厚腻。治法：燥湿化痰，宣降肺气。方药：二陈汤加减。重用紫苏子、莱菔子、陈皮、法半夏等燥湿化痰药。苔腻者，加厚朴。兼有食积者，加神曲、麦芽等。2）痰热内蕴证。咳时面赤唇红，或伴发热口渴，咽喉痛痰黏难咯或吐黄痰，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清肺化痰。方用清金化痰汤加减。桑白皮、黄芩、山栀、知母清泄肺热；川贝母、瓜篓、桔梗清肺止咳；麦冬、陈皮、茯苓、甘草养阴化痰。痰黄如脓或腥臭，加鱼腥草、冬瓜子清热化痰；痰热津伤，酌配南沙参、天门冬、天花粉养阴生津。

2.2 咳嗽以干咳为主，则痰少 咳嗽声短促干涩，或频繁喜清嗓，咽喉干痒，以晨起及夜间尤甚。多见于肺热、外感燥邪伤肺阴的阴虚咳嗽。治疗以滋阴润肺为主。肺为娇脏，喜润恶燥，外感燥邪或肺热伤阴，阴津不足，肺部得润。阴虚则虚热恋肺，上熏咽喉，咽痒干涩，时时欲咳而清之。对于滋阴润肺，多选用北沙参、南沙参、地骨皮、知母及麦冬之类养阴清热。上述诸药清热滋阴润肺，不会过于苦寒而伤正，具有凉不伤中、润不腻隔。对于润嗓宽喉，多选用蝉蜕、山慈菇、重楼、木蝴蝶祛风散结。1）阴虚痰燥证。咳嗽短促，以干咳为主，痰少或痰黏难咯，伴口干咽燥，或五心烦热，舌质红、少苔或苔剥少津，脉细数。治法：养阴清肺。方用沙参麦冬汤加减。知母、麦冬、南沙参养阴清热；五味子有敛肺止咳之功，涕中带血丝者，可以加仙鹤草、白茅根凉血止血；手足心热者，加生地黄、牡丹皮凉血滋阴；咳甚者伴呕吐者加旋覆花、炙枇杷叶降气止咳。2）气阴两虚证。单声咳嗽，咳声无力，时为咳半声嗽，声低气弱，痰少，神差乏力，多汗，五心烦热，舌淡红，苔薄，脉弱。为咳嗽后期肺气阴两虚证。多见素体虚弱或咳嗽失治误治后，气虚则咳嗽无力，阴虚则痰少，咳嗽后期的恢复阶段。治法：益气养阴、敛肺止咳。方用清燥救肺汤加减。自汗甚易感冒者，加黄芪、党参、白术、防风益气固表；脾虚纳差者，加茯苓、山药培土生金。

临证之时，注意外咳声高亢谓之有力；咳声低微谓之无力；喉间痰音，漉漉有声，谓之痰多；痰黏不易出，谓之痰少；治疗上，文主任反复强调，对于轻咳及初咳治疗，当以“清宣”为要。就此类咳嗽，文主任常用蝉蜕、菊花、麦冬、炙枇杷叶之类。对于久咳的治疗，当以“清润”为要。用药当以南北沙参、知母、麦冬之类。正如《景岳全书》谓“内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也”。以辨清咳声之轻重，痰之多少是辨证论治的依据之一。此法尤其适用于儿科。结合问诊所得的症状，参以舌脉，往往能准确获得咳嗽病的辨证分型，对症下药则能药到病除。

3 验案举隅

王某，男性，5岁6月。初诊（2013年11月26日）：2 d前患儿因受凉后出现鼻塞，流清涕，鼻涕量多清稀，偶有单声咳嗽，咳声清脆，痰少，无发热，无气促，无腹泻及呕吐，在当地诊所诊断为上呼吸道感染，给予小儿氨酚黄那敏颗粒后，病情无明显好转，到我院就诊。症见：面色可，神清，呼吸平稳，鼻塞，流清涕，鼻涕量多清稀，轻咳，咳声清脆，痰少，咽痒不适，口臭明显，以晨起为主，纳食可，大便干结，2～3日1行，排便困难，小便黄少，舌质红，苔薄白，脉浮数。辨证：风邪袭表，兼有里热。治法：疏风解表、清肺止咳。药用紫苏叶10 g，杏仁10 g，苍耳子8 g，辛夷花10 g，蝉蜕8 g，金银花10 g，大青叶10 g，连翘10 g，黄芩8 g，菊花10 g，枇杷叶10 g，紫菀10 g，百部10 g，桔梗8 g，前胡10 g，枳实10 g，炒栀子10 g，甘草3 g。共3剂。每日1剂，水煎3次饭后服。3 d后患儿复诊，鼻塞及流涕症状已除，无口臭，偶有咳嗽，大便通畅。

按：患儿鼻塞，流清涕，鼻涕量多清稀，偶有咳嗽，咳声清脆，痰少，为风邪袭表，邪犯肺卫，为外感表证初期，未能深入，当以疏风解表，宣肺止咳。文主任在杏苏散的基础上加减用药。同时小儿在外感风邪之时，兼有里热。主要表现为口臭明显，大便干结，2~3 d 1行，排便困难，小便黄少。本病为风邪在表而内有里热，寒包邪郁，当以疏风解表为主，兼清热宣肺，酌情加入黄芩、大青叶清肺泄热。桔梗调理肺气，紫菀止嗽化痰，百部甘苦微温，润肺止咳，苍耳子与辛夷通鼻窍。紫苏辛温不燥，解肌发汗，开宣肺气，使邪从表而解，在于“宣散”。黄芩与大青叶清泻肺火，以复肺气之肃降，在于“清降”，一宣一降，可使气机升降协调，可祛痰止咳，胸膈畅利，肺气得宣则咳嗽自宁。

［1］ 黄洋，郭振武．郭振武教授辨证分型分期治疗小儿咳嗽［J］．实用中医内科杂志，2011，25（12）：14-15．

R249.8

A

1004-745X（2015）06-0993-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.019

2015-02-12）

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