40例大面积脑梗死并心功能衰竭患者脑水肿控制的治疗体会

夏 敏

（京山县人民医院神经内科，湖北 荆门 431800）

40例大面积脑梗死并心功能衰竭患者脑水肿控制的治疗体会

夏 敏

（京山县人民医院神经内科，湖北 荆门 431800）

目的 探讨合并有心功能衰竭的大面积脑梗死患者在治疗过程中控制脑水肿的策略。方法 回顾性分析我科40例大面积脑梗死合并心力衰竭患者临床资料，对其临床表现及治疗过程，预后进行总结。寻找控制脑水肿并避免心功能加重的措施。结果 40例经适当治疗后，存活28例。结论 对于大面积脑梗死并心功能衰竭患者根据NIHSS评分和临床特征、给予不同的控制脑水肿治疗方案，可以取得较好的疗效。

大面积脑梗死；脑水肿；心力衰竭

合并心功能衰竭的大面积脑梗死为脑梗死的一种特殊类型，其病情重，病死率高。严重脑水肿并发脑疝及因治疗脑水肿加重的心功能衰竭是导致患者死亡的主要原因，本研究对40例大面积脑梗死合并心功能衰竭患者的临床特点及治疗方法进行分析，为选择控制脑水肿的办法提供参考。

1　资料与方法

1.1诊断标准：大面积脑梗死的诊断标准按Adamm分类法：即梗死面积直径＞3.0 cm并累及脑解剖部位的2支大血管主干供血区者为大面积梗死［1］。心功能衰竭的标准：既往在二甲及以上医院诊断为心功能衰竭或入院后血BNP＞100 ng/L。

1.2一般资料：选取2011年1月至2014年3月我院神经内科住院的40例大面积脑梗死合并心功能衰竭患者，男24例，女16例，年龄在50～80岁。NIHSS评分≥24分者4例，均转脑外科手术治疗，NIHSS评分＞12分、＜24分者10例。

1.3临床表现：患者表现为偏瘫、失语、昏睡、昏迷、意识模糊、眼球凝视、频繁哈欠。

1.4治疗：所有患者给予床头抬高30°～60°，鼻塞吸氧、心电监护、滴泵控制输液速度，不能进食者给予胃管鼻塞饮食及药物，Ⅲ、Ⅳ级心力衰竭或有肺部感染者给予抗生素。所有患者均给予抗血小板，改善循环，保护脑细胞，营养神经治疗。NIHSS评分≥24建议转脑外科去骨瓣减压术，NIHSS评分＞12分、给予甘油果糖250 mL q12h联合3%高渗盐水100静滴q12h、速尿20～40 mg静脉滴注，q12h，根据患者意识状态，凝视眼球是否回归中间位置，患者肢体肌力恢复程度、频繁打哈欠等大脑缺氧症状有否缓解调整脱水药物，意识程度逐渐加深着转脑外科手术治疗。NIHSS评分≤12分者给予甘油果糖250 mL静滴q12h。1周后逐渐减量脱水治疗。病情稳定后配合针灸、理疗及功能锻炼。

2　结 果

40例经上述治疗后，存活28例。4例外科手术治疗死亡2例，1例因颅内出血，1例因心力衰竭，内科治疗组死亡原因为严重心力衰竭及肺部感染、多器官功能衰竭、脑疝、梗死区大面积出血、再发栓塞、消化道出血。好转出院患者肢体及言语功能均有不同程度的恢复，部分患者生活完全自理。

3　讨 论

大面积脑梗死合并心脏病合并心功能衰竭者并不少见。Yamanouchi［2］等报道132例大面积脑梗死病例中，86例由心源性脑梗死引起，其中大部分伴有心房纤颤。导致大面积脑梗死死亡的主要原因为脑疝，肺部感染和心力衰竭，采取合理有效地办法控制脑水肿，防止心力衰竭是治疗成功的关键。

本组患者脱水治疗是根据NIHSS评分及临床表示给予不同程度的脱水治疗，不是根据头颅CT或MRI所提示的梗死面积给予脱水治疗。是因为我们发现部分CT或MRI提示梗死面积比较大的患者临床症状并不重，此类患者认真观察CT或MRI影像可以发现梗死区密度不均匀，分析原因可能是因为侧支循环建立，部分梗死区脑组织实际为缺血半暗带区，CT或MRI无法很好的区分核心梗死区和缺血区，所以根据NIHSS评分判断核心梗死面积可能更科学准确，有学者研究发现基础NIHSS评分能够预测脑血管是否存在闭塞［3］，发病24 h内NIHSS评分≥24分是大面积脑梗死患者出现致死性脑水肿的早起独立预测因素［4］。

本组患者给予甘油果糖、高渗盐水联合速尿控制脑水肿。甘油果糖注射液的渗透压为人体血浆的7倍，其进入脑组织慢，消除也慢，其降颅内压作用较缓，持续时间长，其大部分氧化成水和二氧化碳，其不需快速滴注就能起到高渗脱水效果、避免心力衰竭加重，还能改善脑能量代谢、改善微循环、对肾脏无损伤、降颅内压无反跳现象。有研究表明高渗盐水对脑水肿与颅内压治疗有效，且有研究表明高渗盐水配合速尿能够增加心力衰竭犬肾脏血流量，改善其降低的肾灌注，并改善部分心脏结构和功能指标和血流动力学状况［5］。对于伴有心力衰竭的脑水肿患者，给予高渗盐水脱水可能比甘露醇脱水治疗更合适。

［1］苏镇培，黄如训.急性脑梗死临床分型、分期治疗［J］.中国神经精神疾病杂志，1998，24（1）：63-64.

［2］Yamanouchi H，Nagura H，Mizutani T，et al.Embolic brain infarction in nonrheumatic atrial fibrillation. A clinicl pathologic study in the elderly［J］. Neurology，1997，4（6）：1593.

［3］戴威，付睿.急性缺血性卒中患者NIHSS评分与血管闭塞的相关性研究［J］.实用医学杂志，2014，30（11）：1792-1794.

［4］崔敏.大脑中动脉供血区大面积脑梗死患者出现致死性脑水肿的早期预测因素［J］.卒中与神经疾病，2007，14（2）：41-42.

［5］葛海龙，富路.高渗盐水对心力衰竭犬心脏功能和肾脏血流量的影响［J］.心脏杂志，2006，18（5）：513-514.

40 Cases of Large Area Cerebral Infarction and Heart Failure in Patients with Cerebral Edema Control Treatment Experience

XIA Min
（Department of Neurology， Jingshan People's Hospital， Jingmen 431800， China）

Objective To study the combination of heart function failure of large area cerebral infarction patients in the treatment process control strategy of brain edema. Methods A retrospective analysis of our department of 40 cases of heart failure patients with large area cerebral infarction combined clinical data， the clinical manifestations and treatment process， the prognosis is summarized. In looking for control of cerebral edema and to avoid aggravating heart measures. Results 40 cases after proper treatment，28 cases survived. Conclusion For patients with large area cerebral infarction and heart failure according to the NIHSS score and clinical characteristics， treatment given different control brain edema， can obtain good curative effect.

R743.3；R541.6

B

1671-8194（2015）28-0035-02