浅议高脂血症的中医证候规范化研究*

王鸣刘志诚徐斌

（南京中医药大学，江苏南京210029）

·思路与方法·

浅议高脂血症的中医证候规范化研究*

王鸣刘志诚徐斌△

（南京中医药大学，江苏南京210029）

证候研究目前是中医研究的热点领域之一。本文主要阐述证候研究的近况，并综合近年来高脂血症的中医证候类型研究及其规范化研究概况，为初步总结高脂血症的中医证候诊断标准提供前期理论基础。

高脂血症证候规范化

辨证论治是中医诊疗的精髓，“证候”在中医的理论体系和临床实践中占有着重要地位。继上世纪50年代开始，证候规范化研究逐渐崭露头角，到目前已成为中医界的研究热点。高脂血症是动脉粥样硬化、冠心病等多种心血管疾病的高发因素之一，随着生活水平的不断提高，同时伴随饮食结构的改变以及心理压力的加重，高脂血症的罹患率逐年增加，成为危及全球健康的重点问题。中医药在治疗高脂血症方面具有明显优势，然而目前对于高脂血症的证候规范化研究仍相对局限，无法为临床疗效的评价提供统一的标准。本文主要阐述证候规范化研究的现状，并结合近年来高脂血症的证候规范化研究概况，为今后该领域的研究提供理论支撑。

1　中医证候规范化研究现状

自1950年证候研究兴起以来，相继有学者开展了证候规范化的研究。近年国家相关部门也十分重视该领域的发展，众多学者在证候概念、证候命名、证候分类及证候诊断标准等多方面开展了研究。1）证候概念方面。大多数学者认为证候是疾病本质的反映，证即证候，两者含义相同［1］。但近年来也有关课题组对于证候的概念提出了新的思路，认为证候具有“动态”“多维”“内实外虚”等特性［2］。2）证候命名方面。如何对证候进行规范化命名一直以来是困扰专家们的问题之一，包括教科书上所列的证候名称也种类繁多，内涵相同的证候有时可能表述不一。《中医证候鉴别诊断学》第2版中共列举了483条证候，使证候命名规范化初见成效。在此基础之上有学者提出建立以单证为基础兼及复合证候和证候要素的证候命名新系统［3］。3）证候分类方面。近年来有关证候分类研究的方法日趋成熟，目前常用的证候分类研究方法包括以下3类。第1类：多元统计分析。包括主成分分析、聚类分析、因子分析、判别分析和Logistic回归分析。第2类：数据挖掘方法。包括支持向量机、贝叶斯网络和无尺度网络。第3类：其他方法。包括信息熵法、隐结构模型、问卷调查法。李兵等［4］对上述方法进行了优缺点的比较，认为每种方法各有其优点和局限，可以理解为各有其“适应证”，故提倡根据研究目的综合考虑，选择一种研究方法或多种方法联合使用以提高研究质量。4）证候诊断标准方面。《伤寒论》中的六经辨证可被认为是证候诊断标准规范化的源头，由于中医学术自身的复杂性、特殊性等原因，证候诊断标准的研究仍处于摸索阶段。目前得到普遍认可的是从“病证结合”入手，以“证素”为研究核心，应用流行病学方法结合数据挖掘，建立证候的定性和定量诊断标准［5］，这种基于群体调查和现代数理方法相结合建立诊断标准的模式较单纯依靠专家论证进行证候研究有很大进步。综上所述，目前中医的证候规范化研究已经取得了阶段性的成果，但迄今为止建立的一系列诊断标准并未被临床广泛认可，有学者在总结的基础上提出了反思。岳振松等［6］就以“证素”为核心的研究方法，提出证候、证候要素、单证在研究中密不可分，具体情况决定具体采用哪种研究单元。孙静云等［7］则重视证本质与现象的关系，提倡首先展开对中医基本病机辨识的研究。

2　高脂血症证候规范化研究

高脂血症也称为血脂代谢异常。《灵枢·血络论》云“血气俱盛而阴气多者，其血滑，刺之则射，阳气蓄积，久留而不泻者，其血黑以浊，故不能射”，其中“其血黑以浊”形象地说明了痰瘀胶结于血脉之中的状况，与现代高脂血症的概念非常相近。

《中药新药治疗高脂血症的临床研究指导原则》［8］中将高脂血症分为气滞血瘀、阴虚阳亢、痰浊内阻、脾肾阳虚和肝肾阴虚5个证型，并拟定了高脂血症的证候分型标准和疗效评价标准。2008年中华中医药学会心病分会根据近年的研究成果结合临床实际进行证候分类和论治，在上述2002版《指导原则》的基础上拟定了高脂血症的4种证型，即气滞血瘀证、痰湿阻遏证、脾肾阳虚证和肝肾阴虚证［9］。

由于高脂血症的病因病机较为复杂，目前相关文献对于其中医证型的分类尚未统一，近年来各学者从不同角度对高脂血症的证候分型进行了研究。1）文献研究方面。薛洁等［10］对1998年至2009年清华同方数据库中关于高脂血症分型论治的44篇文献进行分析，共得高脂血症病例数8610例，证型分布多达84种，其中以气滞血瘀证、阴虚阳亢证、痰湿阻遏证最为多见。其他证型依次为肝肾阴虚证、脾肾两虚证、脾肾阳虚证、湿热蕴滞证、痰湿搏阻证、气阴两虚证、气滞络瘀证。闻莉等［11］检索了1994年以来175篇关于高脂血症中医辨证的文献，从中共收集出6151例的高脂血症病例。总结出痰湿阻遏、气血瘀滞、脾肾阳虚、湿热壅滞、肝肾阴虚、痰瘀互结6个主要证型。黄珮等［12］结合大量近年文献，关注证候与客观指标的相关性，总结了13种高脂血症证型与各项指标的关系，其中包括：肝郁气滞证、气滞血瘀证、痰浊阻遏证、痰瘀阻络证、肝阳上亢证、肾虚证、脾虚痰凝证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、阴虚阳亢证、气血亏虚证、气虚血瘀证和脾虚湿阻证。2）临床研究方面。关宝莲等［13］通过对2100例高脂血症住院患者进行辨证分析，结果发现，脾肾两虚型最常见，其余依次为气血瘀滞证、湿热壅滞证、痰湿搏阻证、气阴两虚证、肝肾阴虚阳亢证。朴胜华等［14］采用自拟《高脂血症中医证候临床调查表》对316例高脂血症患者进行调研，结果归纳出5种高脂血症中医复合证型，即痰瘀内阻证、阴虚阳亢证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证和脾肾阳虚证，其中以肝郁脾虚为核心证型。郑智雄［15］收集了52名高脂血症患者的临床症状，统计得出高脂血症的本虚证型为肝肾阴虚证、肾气虚证、肾阴虚证及肝阴虚证，标实证型为痰浊阻遏证、痰瘀互结证及瘀血阻滞证。孙明月［16］对全国5家医院血脂异常的患者开展调研，结果归纳出阴虛阳亢证、痰浊阻遏证、脾肾阳虛和气滞血瘀证，同时孙明月认为大部分血脂异常患者的中医证候存在不稳定性，故作为疗效评价指标的依据不充分，提出仍以血脂指标的改善作为主要疗效评价指标，而中医症状的改善可作参考。3）临床流行病学研究方面。胡竹平［17］基于证候流行病学进行了对高脂血症的研究，总结出肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、痰瘀内阻证、脾肾阳虚证、阴虚阳亢证5大证型。

纵观文献，目前临床上对高脂血症的证候分型仍欠统一，对高脂血症的证候分类主要集中在肝郁脾虚、气滞血瘀、阴虚阳亢、痰湿阻遏、脾肾阳虚、肝肾阴虚6种证型。临床大样本调研在一定程度上揭示了高脂血症的中医证型特点，同时学者们应用现代医学方法研究实验室指标与中医证型之间的相关性，为中医辨证分型客观化提供了新的思路，但目前该领域的研究仍存在证候命名过于自主杂乱，缺乏规范性、辨证分型的现代化研究尚未深入等问题。

3　讨论

传统中医辨证论治主要依靠望闻问切，这种方法的复杂性、模糊性、主观性和不确定性较为明显，影响中医临床和科研的客观性、可重复性、可比性。随着医疗模式的转化、疾病谱的改变，人们的健康观念也在不断更新，中医的诊疗思路越来越受到关注，如何科学、客观地回答“中医的有效性”这一问题，要求中医进一步朝向规范化发展。规范化也是一门学科迈向成熟的标志，现代医学关注疾病的官方指南，这是规范化的手段之一，中医学也需要一个“指南”，一个以证候为核心的权威指南，并及时对其进行更新、推广，便于让更多的人学习、利用，在此基础之上为临床诊疗提供统一、规范的疗效评价方法，所以证候规范化是中医现代化的必由之路。在规范化的趋势下，学者们提倡中医的四诊方法和现代信息技术有机结合，创建中医四诊客观化数字化诊断平台，为规范化研究开拓新的发展空间。

当然目前证候研究，包括对证本质研究以及证规范化研究存在着模糊、片面等诸多问题。在这一点上，如何规避，需要广大研究者以中医基础理论为出发点，立足于中医基础概念、术语，自上而下，从共性到个性，深入探寻中医证候、病机辨识的内涵，更有效、实际地指导临床实践，而不是盲目嫁接先进的科学技术，否则造成“以未知研究未知”这一有悖于科学研究的状态。

通过研究上述学者们对高脂血症证候分型的研究结果，可见目前高脂血症的证候分型尚未统一，对高脂血症的中医证候诊断标准和辨证分型的认识也未形成规范，缺乏具有中医特色的指标评价方法。本病的规范化研究实属必要，这鼓励我们在保证公认、规范的基础上，继承中医理论，首先建立一个完整而齐全的理、法、方、药理论体系，再借鉴前沿的研究方法，规避临床调研中不全面、不规范、不统一等弊端，从整体上客观、全面地探讨高脂血症的病因病机，开展规范化研究，建立统一规范的符合中医自身规律和特点的证候诊断标准，为该领域提供强有力的理论支持。

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［14］朴胜华，郭姣，胡竹平.高脂血症住院患者中医证候临床研究［J］.中国中西医结合杂志，2012，32（10）：1322-1325.

［15］郑智雄.高脂血症中医证候规律研究［D］.广州：广州中医药大学，2013.

［16］孙明月.血脂异常的中医证候演变规律及疗效评价指标调查研究［D］.北京：北京中医药大学，2012.

［17］胡竹平.高脂血症中医证候规律研究［D］.广州：广东药学院，2010.

Analysis of TCM Syndrome Standardization of Hyperlipidemia

WANG Ming，LIU Zhicheng，XU Bin.
Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210029，China

Exploration on syndrome standardization is one of the hot research of TCM.This paper talked about the research status of the syndrome standardization and that of hyperlipidemia in recent years，a preliminary attempt to provide theory basis for the diagnostic criteria of TCM syndrome of hyperlipidemia.

Hyperlipidemia；Syndrome；Standardization

R589.2

A

1004-745X（2015）10-1761-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.023

2015-05-11）

国家自然科学基金面上项目（30873307）

（电子邮箱：xuuux@sina.com）