高利教授中风急性期通下法经验*

孟湧生指导高利

（1.北京市宣武中医医院，北京100051；2.首都医科大学宣武医院，北京100053）

·专家经验·

高利教授中风急性期通下法经验*

孟湧生1指导高利2△

（1.北京市宣武中医医院，北京100051；2.首都医科大学宣武医院，北京100053）

中风急性期下法经验

高利教授是国家第5批全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师及博士生导师，北京市第4批名老中医学术经验继承指导老师。高利教授从事中西医结合神经内科临床工作40余年，中西医理论扎实，临床工作坚持中西医结合，互取中西医所长，临床中屡起沉疴。高利教授擅长治疗中风病，认为中风病的发生、发展及预后均与脾胃受损相关。中风病急性期多有腹实证的出现，临床表现为大便秘结，腹部胀满，甚者神识昏蒙、发热、舌红苔黄脉弦的表现。舌像可见红、暗红、绛红、紫瘀等舌像，舌苔见黄苔、腻苔、厚苔、干燥苔、白苔及黑苔等。脉象可见脉弦、滑、数、大、细、实、沉、缓等脉象，兼夹脉以弦滑脉、弦数等脉为多。高利教授认为中风病急性期邪聚胃肠，需采用通下方法治疗。笔者有幸跟随高利教授学习，时常聆听师言，获益颇多。现将临床跟师所得阐述如下。

1　中风病病机以气血逆乱为标

高利教授认为中风病初起，主要病机是气血逆乱，上冲脑髓。治疗本病当通其腹气，降气泻火，从而引气血下行，血逆下降，浊毒下行，气机乃调畅。《素问·阴阳应象大论》云“其下者，引而竭之，中满者，泻之于内”。《素问·五常政大论》云“气反者，病在上，取之下”。中风患者气血逆乱，多由糟粕积滞阻于肠道，郁久化热而引起胃肠实热引起。张景岳《类经·气口独为五脏主》云“二便为胃气之关锁，而系一身之气之安危”。故腑气不通可诱发中风且可作为一种病理状态持续存在于中风整个病变过程。高利教授总结通腑泻下法既能给患者通便，清除胃肠痰热积滞，又能泻火泻热，釜底抽薪，引气血下行，直折肝阳暴亢启。吴又可《瘟疫论》指出“殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也”。同时，中风病下法使瘀血邪毒从下而除，急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。因此，通腑泻下在中风病的治疗中显得尤为关键。

2　中风病病机以脾胃受损为本

高利教授多年研究显示，脾胃功能失调在中风病的发生、发展过程中起到重要作用［1］。脾胃为后天之本，脾失健运，胃纳不足，水谷精微不能转化为气血精微，从而引发代谢紊乱，成为中风危险因素。同时由于胃肠道结构的特殊性，以及饮食结构的差异性，使得中国人胃肠道功能亦较西方人的低下［2］。现代社会由于饮食结构的改变，生活工作压力和饥、饱、劳碌会使得本来功能低下的胃肠道负荷加重，中焦脾胃受损，常导致脾虚湿生，湿酿成痰，痰滞化热，湿、热、痰三邪相搏导致痰阻血瘀，蓄结日久则痹阻血脉，形成动脉粥样硬化及血管狭窄。《素问·上古天真论》曰“女子七岁，肾气实，齿更发长……五七阳明脉衰，面始焦，发使堕……丈夫八岁肾气实发长齿更……五八肾气衰，发堕齿槁……”。阳明脉衰是人体衰老的启动因素，人体生理性衰老始于脾胃功能衰老。脾胃功能障碍与高同型半胱氨酸血症存在相关性［3］，提示脾胃功能失调在中风发生中起重要作用。脾胃运化失调，聚湿生痰；脾胃升降失常，气血升降失序，痰湿内阻、气血逆乱成为中风的根本病机，正如《丹溪心法·中风》指出“湿土生痰，痰生热，热生风也”。《临证指南医案·中风》云“风木过动，中土受戕，不能御其所……饮食变痰……或风阳上僭，痰火阻窍，神识不清”。脾胃位于中焦，脾主升清，胃主降浊，升降有序，气机运转正常。《素问·阴阳应象大论》曰“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀”。六腑以通为用，不通则腹部胀满。《素问阴阳应象大论篇第五》曰“阳盛则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热，齿干以烦冤，腹满，死”。浊阴不降，六腑内闭，邪热中生，燥屎与毒邪相合，结于胃肠，气机瘀滞，痰瘀交阻，毒热弥漫三焦，流窜全身，停滞于脑而加重病情。

3　通腑泻下紧抓时机

高利教授认为中风病胃肠郁久化热而引起胃肠实热证，通下是治疗的关键。中风后胃肠实热同时夹杂痰浊、瘀血，中焦痰瘀内蕴、阻遏导致升降失常、腑实不通［4］。因此，通腑泻下在中风病的治疗当中显得尤为重要。通腑泻下法遵循《素问·五脏别论》“魄门亦为五脏使”，处理好“魄门”功能是治疗中风关键。六腑以通为用，若腑气不通，则五脏不安，肠腑之燥屎、痰热、瘀血等浊邪阻于体内。通腑泻下引气血下行，浊邪亦可随之下降。急下存阴，更可防止浊邪耗伤阴精，发生其他变证。通下法以“实者泄之”“盛者泄之”“留者攻之”为原则立法。胃肠病变是中风发生、发展的重要因素，病邪留滞胃肠为“宿病”，湿痰瘀血日久成为“伏邪”。中风急性起病，毒邪聚集于胃肠，“伏邪”与胃肠燥屎相合，毒热内盛，表现为气血逆乱，但治疗要点以胃肠功能的调整为先。中风病气血乖逆，升降失调，风火相煽，毒邪弥漫扰窍，毒邪上逆，毒损脑络，急当以泻下通腑，驱逐毒邪，调畅气机，此为切中病机之举是可使阻于胃肠的痰热积滞得以清除，使邪有出路，浊邪不得上逆心神，阻断气血逆乱，正如《温疫论》“知邪之所在，早拔去病根为要”。

高利教授认为通下法一定要掌握时机，邪未聚胃肠，通下反伤正气；邪聚胃肠，病重药轻，治疗无益，病轻药重，克伐正气；泻下病未去，当继续攻下。高利教授主张一定要把握泻下时机。首先，神昏、发热、腹胀便秘，当以急攻下；其次，泻下后仍腹胀，口臭、大便气味异常，当急攻下；最后，泻下后仍神昏，排气臭秽，腹胀如鼓，无论是否有排便，当继续攻下。

4　病案举例

患某，男性，62岁，于2014年4月10日就诊。主诉“突然意识障碍3 h”，患者发病前晚餐饮酒及进食大量涮羊肉，于次日晨起突发意识障碍，右侧肢体偏瘫，呼吸急促，喉中痰鸣，气息粗重，面红腹胀。既往高血压、糖尿病史，血压、血糖控制不佳。头颅CT：左侧脑梗死。查体：神识昏蒙，呼之不应，双目紧闭，牙关紧咬，双拳紧握，面红体胖，腹胀便秘，右肢偏瘫，舌红苔厚，脉弦。证属中风中脏腑，痰热腹实证，治以通腑泄热。方药：生大黄10 g（后下），芒硝10 g，厚朴12 g，枳实10 g，黄连3 g，郁金10 g，淡竹叶10 g，焦栀子10 g。2剂，每日2次，每日1剂。2剂服完患者排奇臭秽粪便大量，排气气味秽浊。患者神识转清，可言语对答，右侧肢体活动可抬离床面，舌红苔薄黄，脉滑。后经平肝潜阳、活血化痰法治疗两周好转出院。

按：此患者年过半百，阴气自半，平素饮食失节，脾胃所损，痰浊内阻。积损正虚，暴食肥甘，助热生痰，痰热交阻，引动肝风，气血上逆，发为中风。此时大量肥甘厚味积于胃肠，一是生痰化热，二是阻遏气机，痰火相煽，上扰神明，蒙蔽清窍故神昏。腹实是关键，腹实一去，有形之邪随大便而下，气机升降有序，釜底抽薪，使在上逆乱之肝阳、痰浊、瘀血亦随腹实下降而解。故患者在排大量臭秽粪便后神识转清。

高利教授从现代疾病发展的角度看中风病的发生，认为本病以气血逆乱为标，脾胃亏虚为本。“中焦脾胃者，后天之本也”。脾胃升降失常，气血升降逆乱，脾胃功能不能维持各脏腑气机运转，停滞为病，同时制约各脏腑气机的过度升降。腹气不通，气机失调是痰热腹实的重要病机。因此通腹泻下法不仅针对气血、痰浊、瘀血，更主要是针对脾胃。

［1］袁亚辉，宋珏娴，黄礼媛，等.从脾胃浅论现代人脑中风的风险因素［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（7）：877.

［2］高利，许长敏，赵芳芳，等.国人脑血管病与胃肠道疾病相关性探讨［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2010，10（7）：814-816.

［3］赵芳芳，徐敏，罗玉敏，等.脑梗死患者胃肠道疾病与血同型半胱氨酸的关系［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（4）：436-437.

［4］王永炎，谢颖桢.化痰通腹法治疗中风病痰热腹实证的源流及发展［J］.北京中医药大学学报，2013，20（3）：1-4.

R249.8

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1004-745X（2015）10-1766-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.025

2015-05-08）

国家中医药管理局第5批名老中医药专家学术经验继承工作

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