妊娠期肝内胆汁淤积综合征的中西医结合治疗

黄 晗

（辽宁省鞍山市中心医院，114001）

妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠中晚期特有的并发症，多于妊娠30周开始出现，以妊娠期出现皮肤瘙痒和黄疸为特征，分娩后迅速消失。再次妊娠有复发倾向，这种病有明显种族和地域差异，故又称妊娠特发性黄疸。本病对母儿均有危害，尤其对围产儿危害更大。可引起流产、早产、胎儿宫内窘迫，新生儿窒息和吸入性肺炎、死胎、死产等。胎儿病死常突然发生，常规产前监测难以预测。

国内报道，妊娠期肝内胆汁淤积症发生率高达7.1%，早产的发生率为22%～36%、胎儿窘迫的发生率为22%～27%，围产儿的病死率达2.25%［1］。其发病原因尚不清楚，且无特效的治疗方法。

针对妊娠期肝内胆汁淤积症可能的病因、病机，国内外学者提出了多种治疗方案，主要采用地塞米松、腺苷蛋氨酸等，但疗效不稳定。中医学临床治疗以利胆、护肝、退黄为主。常用药物有熊去氧胆酸、地塞米松、苯巴比妥、消胆胺等。通过临床观察，动态检测血清指标、胎盘病理分析，本文探讨中西药治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的疗效及机制。

一般资料

2008～2012年，我院收治妊娠期肝内胆汁淤积症患者92例，随机分成两组。治疗组50例，年龄24～37岁，孕周27～36周。均有皮肤瘙痒和黄疸症状。

综合1992年Rtyes的诊断标准及《中华妇产科》诊断标准：①妊娠中晚期出现全身瘙痒，尿黄或伴有不同程度的黄疸，无明显消化道症状，并排除皮肤疾患，慢性肝病及内科病史。②孕前肝功能正常，或孕早期检查正常，发病后出现肝功能异常，但乙肝五项指标阴性。实验室检查，血清总胆酸显著升高，超过正常值10倍以上；肝功能试验显示转氨酶升高。③终止妊娠后临床症状迅速消退，4～6周内肝功能恢复正常。

治疗方法

对照组：口服熊去氧胆酸15mg／（kg·d）；鲁米那0.03mg，3次／d。

治疗组在此基础上，加用茵陈蒿汤辨证加减：茵陈30g，黄柏、枳壳、白术、大黄（制）各6g，厚朴花、茯苓、黄芩各9g。1剂／d，水煎服，分2次服用。

以上治疗均1周为1个疗程，共用3个疗程。

治疗结果

治疗组：瘙痒完全消退34例，好转12例。对照组瘙痒完全消退19例，好转9例。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗前两组血总胆汁酸、谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平比较无差异（P＞0.05）。治疗后两组血总胆汁酸、谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平均下降，但治疗组下降幅度显著优于对照组。

病因病机

妊娠期肝内胆汁淤积症的发病机理尚不完全清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。西医认为，孕期胆酸代谢异常，沉积于皮肤、肝、胎盘，导致本病。中医学认为，女子受孕后，阴血聚于冲任以养胎，孕妇则阴血偏虚、阳气偏亢。易患本病者平素脾虚肝郁，脾不运化，水湿滞留，肝郁化热，湿热熏蒸肝胆，使胆汁外溢，浸渍皮肤而出现皮肤瘙痒、黄疸。本病病位在肝、胆、脾，病机为血虚湿热。若脉气本弱，因妊重虚，以致精血不适，发为妊娠病。肝藏血、肾藏精，精血不足，则肝肾阴虚，阴虚肝旺；热灼津液，则血液黏滞不畅；肌肤失养，则孕妇皮肤瘙痒，影响休息、睡眠，以致机体更虚［2］。

1.雌激素：孕妇体内雌激素水平升高，影响肝细胞功能，产生对胆盐的摄入、转运和排泄障碍，从而引起肝内胆汁淤积。雌激素可使钠-钾-ATP酶活性下降、能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素还可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；雌激素作用于肝细胞膜表面雌激素受体，改变肝细胞蛋白质的合成，导致胆汁回流增加［3］。上述因素引起高胆汁酸血症，可致胎盘绒毛表面血管痉挛、血管阻力增加、胎盘血流灌注量减少，从而最终引起胎儿窘迫乃至胎死宫内。血中的胆汁酸水平越高，胎儿缺氧越严重。临床研究发现［4］，多胎妊娠孕妇的发病率较单胎妊娠者高5倍以上。

2.肝酶：肝脏中酶的异常可引起胆红素和胆汁酸代谢异常。患者循环中异常增高胆红素、胆汁酸可在绒毛间隙沉积，刺激滋养细胞增生、绒毛基质水肿，使胎盘绒毛间隙狭窄，造成胎盘血流灌注不足，胎儿缺氧、宫内发育迟缓等。

3.遗传与环境因素：流行病学研究发现，世界各地妊娠期肝内胆汁淤积症的发病率明显不同，母亲或姐妹有本病病史者，其发病率明显升高。妊娠期肝内胆汁淤积症具有完全外显及母婴垂直传播的特性，符合孟德尔显性遗传规律。

治法探讨

在本病的治疗上，应选择对孕母、胎儿及新生儿均无不良影响的药物。治疗目标是缓解瘙痒症状、降低血胆汁酸浓度、改善肝功能，从而降低高胆汁酸血症所致的胎儿窘迫、死胎、死产的发生。中医学认为，妊娠期肝内胆汁淤积症属中医“妊娠瘙痒”“妊娠黄疸”范畴。《本草纲目》云：“黄疸有五，皆属热湿。”治以疏利肝胆，退黄为主，佐以清利湿热、补益脾胃、祛风止痒、清营凉血。解决了西医对症治疗，副作用大等不足，值得临床推广应用。

苯巴比妥（鲁米那）是一种酶诱导剂，能促使肝细胞微粒体与葡萄糖醛酸结合，增强肝脏清除胆红素的能力，使血中胆红素下降。同时加快胆小管分泌胆酸的速度，并通过改变胆固醇水解酶的活性以影响胆酸生成，增强肝细胞表面钠-钾-ATP酶活性，逆转胆汁流异常［5］。

熊去氧胆酸为一种利胆药，常用于治疗慢性淤胆性肝炎，通过改变胆汁成分，抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而改善肝功能，降低血胆酸水平，进而减轻胆酸对胎盘损害，达到利于妊娠的继续和情况改善的目的，但其进入胎盘的能力较差，对改善胎盘及胎儿的效果不佳。

另外，间断吸氧可增加血氧浓度、预防胎儿缺氧；足量的维生素C及复合维生素B，可保护胎儿肝脏；舒喘灵可抑制子宫收缩，改善子宫血液循环，预防早产的发生；能量合剂不但能加速蛋白质的合成，还能加速肝脏代谢。

护理

向患者及家属讲解疾病的相关知识，使其正确对待疾病。给予正确的饮食指导。鼓励孕妇多吃蔬菜、水果，补充维生素及微量元素，禁食辛辣及高蛋白质食物。指导孕妇自数胎动，增加胎心监护次数，有利于及时发现胎儿宫内缺氧。

［1］王霞.中西医结合治疗妊娠期肝内胆汁淤积症72例［J］.陕西中医学院学报，2009，32（4）：36-37.

［2］胡红珍.不同程度妊娠期肝内胆汁淤积症与围产儿预后的关系［J］.皖南医学院学报，2004，23（4）：291-292.

［3］徐先明.妊娠期肝内胆汁淤积症的药物治疗［J］.医学综述，1997，3（3）：115-117.

［4］吴元楮，陈解民.妊娠肝内胆汁淤积症［J］.中华妇产科杂志，1996，31（4）：253-254.

［5］杨弟芳.妊娠期肝内胆汁淤积症的发病机制［J］.现代医药卫生，2005，21（13）：1667-1668.