心肌病患儿的麻醉分析

宫兵 孙洋 崔岚 刘海艳

心肌病患儿的麻醉分析

宫兵 孙洋 崔岚 刘海艳

目的 探讨心肌病患儿的麻醉处理方法。方法 对15例心肌病患儿临床手术麻醉方法进行分析。结果 所有患儿全部安全度过手术治疗, 麻醉效果满意。结论 在麻醉过程中要保持正常的窦性心律。小心使用正性肌力药。慎用硝酸酯类和外周血管扩张药。

心肌病；儿童；肥厚型心肌病；麻醉

心肌病可能是一种全身性的疾病, 主要临床表现如结缔组织病或新陈代谢紊乱。麻醉技术的选择是由心肌病的类型和严重程度以及手术方法所决定。患有心肌病的儿童在行影像学检查、心导管和(或)组织活检及建立长期静脉通路时可能需要麻醉。在危及生命的心肌衰竭的病例中, 可能需要实施麻醉进行机械呼吸或心血管支持以及进行心脏移植。现对2010年6月～2014年6月收治的心肌病患儿麻醉处理方法分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的心肌病患儿20例, 其中男8例,女12例, 年龄5～13岁, 平均年龄10岁, 均为肥厚型心肌病。体格检查可见一种双心尖的收缩期搏动点和听到左心室流出道梗阻引起的心脏杂音, 伴或不伴二尖瓣反流杂音(继发于异常的室间隔功能所致乳头肌功能障碍)。肥厚室间隔切开行二尖瓣成形术和经导管室间隔消融术。

1.2 麻醉

1.2.1 麻醉的一般准备 择期手术患儿应适当进食, 但必须避免脱水, 适当地经口或静脉给予液体。因脱水导致消耗血管内容量减少是扩张性心肌病(DCM)和肥厚性心肌病(HCM)患儿都难以耐受的。心脏医生的会诊可确保优化的医学治疗。大多数DCM患儿都需进行抗凝治疗, 因为其有增加血栓栓塞的危险, 应该有计划的对围手术期抗凝进行管理。将口服抗凝药如华法林改为静脉用药, 如肝素或低分子肝素,停用抗凝药物时间应超出术中出血危险期。有凝血异常时,对进行区域阻滞和放置中心静脉导管是有一定限制的［1］。控制患儿对手术的恐惧和其对其监护人的关注是很重要的。应该用启发性的合适的方法解释确切的操作步骤, 包括麻醉的准备、诱导和复苏。由于患儿患有严重的心肌功能障碍, 所以当需要时, 应该组织特殊的医务人员和准备复苏的设备或实施机械性循环支持。

1.2.2 血流动力学管理 严重DCM患儿心肌收缩力减弱,其储备亦减少。增加后负荷通常会导致每搏容量和心排血量的减少。与正常的患儿相比, DCM患儿的最佳前负荷-收缩关系变窄, 左心室舒张末压更高。不足的前负荷也不能耐受,且关系到心排血量的减少。过度的前负荷可能致使心肌纤维过度拉长, 减弱心肌收缩力, 致使二尖瓣瓣环扩大引起二尖瓣反流。DCM患儿的每搏量减少是由于相对的缺乏心脏地顺应性, 心室短轴缩短率(Fs)降低, 因此心排血量依赖心率,心动过缓是无法耐受的。综上所述, 要维持前负荷, 严禁增加后负荷, 维持一定的心率。

麻醉诱导麻醉药物的心肌抑制作用, 与间歇正压通气(IPPV)相关的功能性前负荷减少, 有重度心肌病的患儿在麻醉诱导时可能产生急性循环衰竭, 所有常用的麻醉药都可致使心功能损害, 直接或间接地通过抑制中心性交感神经作用。氯胺酮对正常人是刺激交感神经活性, 但对这些持续性激动交感神经系统的患儿可能会使其心功能减弱。

1.2.3 麻醉诱导 “常规”的麻醉诱导通常要达到药效高峰,无论静脉内一次性给入的或吸入的, 这些短暂的药物高峰作用对健康人来讲是可以很好耐受的。而对心肌病的患儿, 特别是DCM的患儿, 这些峰可能会导致循环的崩溃。诱导应该包括对血流动力学和意识进行仔细的监测, 同时缓慢增加诱导药物(无论吸入药还是静脉用药), 允许相对缓慢的循环时间, 这可能与心排血量的减少有关, 还允许延长的峰值作用时间。

在先天性心脏病患儿麻醉中, 异氟烷很难用于吸入诱导,但对于麻醉的维持可以提供更稳定的血流动力学, 比七氟烷、氟烷或芬太尼加用咪哒唑仑麻醉要稳定。在一个狗的心肌病模型中, 异氟烷有负性肌力的作用, 但增加心肌的舒张功能, 而氟烷没有［2］。联合用药, 如咪哒唑仑、芬太尼或氯胺酮, 使任何一种药物的峰效应减至最小, 只给予很小的剂量,就可能产生潜在的协同作用而产生意识消失、丧失痛觉和产生遗忘作用。但有证据表明这种协同作用对心肌有不良的影响：没有某一种单独用药或联合用药能够保证循环的稳定,对DCM的患儿麻醉医师对心血管的监测和对药物副作用要作出快速的反应, 以避免循环衰竭。这样的患儿一旦心脏停跳, 复苏是很难成功的。根据双频指数滴定麻醉药物可能允许的最小剂量的药物用于麻醉的开始和维持, 循环相对稳定。但这项技术对婴儿应用受限——双频指数不能追踪麻醉深度——而且当应用一些药物, 如氯胺酮, 它对脑电图的影响和普通的麻醉药物如丙泊酚或挥发性药物, 有很大的不同。

1.2.4 麻醉维持 应在整个麻醉维持中遵守上述有关血流动力学管理原则, 严密监护, 尽早发现循环恶化的征象。急性的交感神经刺激(可能是手术刺激或麻醉深度不够), 使交感兴奋而使后负荷突然增加, 可能导致DCM患儿急性循环衰竭或诱发心律失常。对DCM患儿, 应常规应用正性肌力药(如多巴胺)以对抗麻醉药物的负性肌力作用［3］。

1.2.5 麻醉后监护 应为心肌病患儿安排适当的术后监测。接受重大手术的和有重度心肌病的患儿应进入重症监护病房进行护理, 直至恢复到术前的心血管和呼吸的水平。

2 结果

所有患儿全部安全度过手术治疗, 麻醉效果满意。

3 小结

儿童心肌病的病因及其诊治的理解已经有很大提高。对于心肌病并不很严重的患儿的麻醉, 也可在边远地区医院进行。如果不确定是否存在心肌病或者不清楚其严重程度的话,麻醉医生在运送患儿的过程中要注意。对有重度心肌病的儿童, 只能遵循指征来麻醉, 只能在设有相应的重症监护病房,且有相应的心内科和心脏外科手术的支持的中心进行。

［1］ 贾宾, 王天龙, 蔡兵.合并肥厚性梗阻性心肌病行腹部外科手术麻醉一例.临床麻醉学杂志,2010,26(10):918.

［2］ 王学清, 刘英, 李颖.肥厚型梗阻性心肌病患者的麻醉策略.甘肃科技纵横,2013(7):138-139.

［3］ 邓继光.扩张性心肌病患者行外科手术治疗的麻醉处理.海南医学,2008,19(2):41-42.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.123

2015-02-26］

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