痰瘀致病论对脑卒中后抑郁临床辨证论治的影响*

陈国胜　孙云廷

（1.浙江省富阳市中医院，浙江富阳311400；2.浙江省杭州市中医院，浙江杭州310007）

·研究报告·

痰瘀致病论对脑卒中后抑郁临床辨证论治的影响*

陈国胜1孙云廷2△

（1.浙江省富阳市中医院，浙江富阳311400；2.浙江省杭州市中医院，浙江杭州310007）

痰浊、瘀血是中医临床重要的病例产物，也是重要的发病原因。在脑卒中后抑郁（PSD）的临床辨证论治中也有重要的理论和临床意义。本文通过探讨痰瘀在中医临床辨证论治中的重要意义、痰瘀在PSD病因病机中的地位和痰瘀在脑卒中后抑郁的临床治疗中的重要地位和应用，对PSD的中医临床辨证论治提供更多的思路和理论依据。

痰浊瘀血脑卒中后抑郁辨证论治

脑卒中后抑郁（PSD）是脑卒中常见的并发症之一。脑卒中后抑郁之病名在古籍中并无明确记载，但其症状在“百合病”、“脏躁”、“郁证”、“梅核气”、“惊悸”等病中均有相关论述。PSD减缓脑卒中患者躯体功能康复进度，减慢认知功能的恢复，降低生活生存质量，升高病死率，严重影响中风患者的治疗和康复过程。

PSD具有本虚标实，虚实夹杂的特点，其临床辨证复杂，难以简单统一。临床有风痰阻络，肝郁气滞，有肝阳兼亢，郁火内蕴，有气虚血瘀，心脾双损，或肝肾不足，忧郁伤神。故其证型临床可从不同角度辨证为痰火扰神、痰蒙心神、气虚血瘀、虚热内扰、肝气郁结、肝郁脾虚、肝郁血虚、心神失养、心脾两虚、气滞痰郁、肝郁瘀阻、痰瘀阻滞、痰热腑实、风痰阻络、髓海空虚等。但由于中风后期气血俱虚，而痰瘀多能贯彻始终。

1　痰瘀致病论在中医临床辨治中的重要意义

“痰”与“瘀”是中医理论中的两类不同病理因素，二者密切相关，常常互为因果，可单独出现，也可痰瘀互结，复合为病。“百病皆由痰作祟”，说明了“痰”在中医临床中的重要性。颜德馨老先生提出：久病必瘀、怪病必瘀。同样指出了“瘀”在中医临床中的重要性。中医理论认为“久病入络”、“瘀久化热”，气血亏虚运血无力，血行不畅亦成瘀。津血相关，痰瘀同生，互为因果，常致痰瘀互结。因痰生瘀者，痰浊阻滞脉道，妨碍血行，久病入络而成瘀；或痰随气行，痰凝气阻而气滞血瘀。因瘀生痰者，或因瘀阻脉络不通，影响津液的正常输布，聚而为痰；或离经之瘀血溢于脉外，气化失宣，以致津液停积为痰。

痰瘀乃正气败坏之物，在百脉之中，本无单痰或单瘀之谓。津败为痰，营滞为瘀，津血混浊，痰瘀互结乃整个病因病机形成之过程。痰瘀贯穿于卒中前后的各个阶段，在脑则阻遏清阳，神机失用，出现卒中等病。痰源于津，瘀本于血，生理上属“津血同源”，病理上为“痰瘀同病”。元代朱丹溪首倡“痰夹瘀血，遂成窠囊”，明确提出痰瘀同病理论。痰浊瘀血同属阴邪，留滞于脏腑经络，易阻滞气机，痰阻气滞或是气滞血瘀日久均可由痰生瘀，由瘀化痰。痰、瘀俱为脏腑功能失调产生的病理产物，二者常单独或相兼为病。痰瘀皆为阴邪，体稠质重，易于黏结相搏，交结难解，故痰瘀日久，胶固难化，蕴结络脉，而成痰瘀互结，是谓“经年宿病，病必在络”。痰浊和瘀血在发病中互为因果，共同影响病情进展。脉为血府，痰瘀互结，则首犯脉道，一则阻滞脉络，二则妨碍气机；更致血行不畅，痰瘀愈郁，如此恶性循环，经脉受损，变证蜂起。痹阻脑脉，清窍失养，则头痛、口歪、嗜睡、目眩；痹阻肢脉，则肢麻无力、手足拘急；痹阻肺脉，则咳嗽咯痰等。

2　痰瘀致病论在PSD病因病机中的地位

脑卒中病位在脑，以精气血亏虚为本，痰瘀互结为标。瘀血停着脑府日久，必阻碍元神气机，影响清窍元神功能，又可与痰浊互结而变生他证。PSD最终是脏腑疾病、气血不调及情志刺激的共同反映。其中以心、肝、脾、肾受累为主，主要病机为气机不调、血行不畅。脑卒中日久可致肝郁乘脾，脾失健运，蕴湿生痰；痰瘀又可阻碍气机，从而进一步气郁不舒；或日久耗伤心气，营血渐耗，出现心神失养之症状表现。可见瘀血阻滞脑络为卒中后抑郁发病之重要因素。气滞血瘀阻滞脑脉经络，损伤元神机能故发为抑郁。表明抑郁必然出现经络气血瘀滞不通的病理状态。

PSD的辨证分型正伴随人们生活方式和饮食习惯的改变而慢慢发生改变。痰湿体质、滋腻的饮食、安逸久坐的生活方式、长期精神紧张的状态等综合因素导致PSD的发生率逐渐升高。张伯礼等发现临床痰瘀互结证近年来显著增多，尤其在心脑血管疾病中表现尤为突出［1］。而痰瘀证几乎贯穿整个脑卒中的病程，成为中风病的主要证型［2］。

孟毅等采用临床流行病学调查方法对177例脑卒中后抑郁患者的症状、体征、舌象四诊资料进行调查分析。结果177例中患者中气滞血瘀证76例，肝郁脾虚证42例，心脾两虚证26例，肾虚肝郁证18例，脾肾阴虚证9例，痰火扰心证6例。认为脑卒中后抑郁的基本中医证型为气滞血瘀证、痰瘀互阻证、肾精不足证、脾胃虚弱证、痰火扰心证、肝郁血虚证、肝郁血瘀证、心脾两虚证，以气滞血瘀证最多［3］。

中风病是本虚标实之证，人体正气不足为本，痰瘀阻络为标。痰、瘀在中风病及PSD中至关重要。《景岳全书·郁证》谓“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。脾主运化，能化生气血以濡养脏腑百脉。“半身不遂，大率多痰”。脏腑虚损是痰、瘀等病理产物形成的基础。

PSD是以脏腑虚衰为病理基础，痰浊、瘀血为病理产物的病证［4］。脑卒中后抑郁与脑卒中一脉相承，二者之间有着共同的病理机制，瘀血、痰浊阻蔽元神、神明失聪是PSD的基本病机［5］。脑卒中患者久必髓海空虚，气血不足，痰瘀互结阻于脑络，加之病久气机郁滞，肝失条达，肝肾亏虚，精血暗耗，髓海失养，日久而致PSD。PSD日久必致脏腑功能紊乱，气血运行失调，痰瘀内阻，气血难复，脑窍被蒙，心神失养，变生百证［6］。气滞与血瘀互为因果，不断恶性循环。日久则脏腑功能渐衰，痰瘀交阻，或痰蒙心窍、痰热扰心、痰浊中阻、肝郁痰扰等而发病［7］。可见PSD的产生发展与中风的病机密切相关，为“脑窍闭阻，神机不运”。瘀痰上蒙清窍，可见反应迟钝、健忘、甚则突然昏倒，不醒人事；久郁化火，上扰神明则可出现头痛、失眠、烦躁易怒，甚则发狂等证。《丹溪心法》谓狂病“多因惊扰，痰血塞于心窍所致”，《重订通俗伤寒论》谓“热陷包络，夹痰瘀互结清窍，症必痉厥并发，终日昏睡不醒，或错语呻吟，或独语如见鬼状”。

3　痰瘀致病论在PSD辨证论治中的地位及应用

PSD的治疗包括了疏肝解郁、调和肝脾、疏肝和胃、益气温阳等方法。祛瘀活血、行气化痰也被广泛应用。

瘀血、痰浊停留脑部不去，新血不生，气机不畅，清阳之气和五脏气血不能上充濡养于脑而致神明失用发为本病。脑卒中后抑郁是在气血逆乱，阴阳失调的基础上，气滞血郁，痰瘀互结，虚实夹杂。在脏腑虚衰、肝肾不足的基础上，导致肝肾阴精亏虚不足，肝气郁结，痰瘀互结，瘀阻脑络，清窍被蒙，髓减脑消，髓海失荣，脑神失调，脑机失运而致。治疗上单用疏肝行气解郁之法远远不够，而应在结合滋补肝肾、行气调肝、解郁安神的同时痰瘀同治、醒脑开窍。

PSD若其脏腑气衰，血行迟滞，瘀血久留不祛，运化难复，治当用破血逐瘀之法；或用能上行头目、祛脑络之瘀的方法使清阳之府瘀血得祛；若痰热内扰，瘀血阻络，应清热化痰、活血通络为主，同时伍用其他治法。如脑髓失养、肝气郁结可配合从肝论治，治宜滋补肝肾、疏肝解郁。若兼见心失所养，可从心论治，配合养心安神、调气补血之法。若伴有脾胃之气郁结，脾气不能升清，胃气不能降浊，可从脾论治兼顾滋养心脾等。若肾精不足，则从肾论治，兼顾滋补肝肾填髓生精。

痰浊是疾病过程中所形成的病理产物，当其形成之后，又能反作用于人体，干扰机体的正常功能，加重病理变化。痰浊阻闭脑窍，神机失用，导致患者精神、思维异常，也是PSD发病的重要病机，当采用化痰泄浊开窍法为方的基本疗法。若肝郁为主，痰、火、郁相互交织，应以解郁化痰、清火开窍为法［8］。

关幼波老中医强调“治痰要治血，血活则痰化”。痰瘀互结易阻塞脉络，故又十分注重“通络”。脑络畅达，则气血流通。化痰祛瘀，必先从气论治。气血以通畅为用，而津血的运行与“气”息息相关。气行则血行，气滞则血瘀，气畅则痰消，气结则痰生。气的失常既为痰、瘀的病理基础，又是痰瘀同病的继发病变。故化痰祛瘀同时，需调理气机，酌情行气、补气。正如庞安所云“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣”。唐容川亦说“治血者必调气，使气不为血之病，而为血之用，斯得之矣”。

化痰祛瘀常常结合温阳。痰瘀之证，多见阳气不足，无力温化水湿则停为痰饮；寒凝血滞则为瘀。同样，痰瘀形成后亦会耗夺已损之阳气。故在化痰祛瘀同时，可根据病情加用温阳药，此为针对阳虚痰瘀互结证的一种治本方法。化痰祛瘀，当分清主次，或祛痰为主，或祛瘀为主。并注意分清寒热虚实，灵活辨证，辨清痰瘀孰轻孰重，以确定祛痰药或化瘀药之轻重，提高疗效。化痰祛瘀，中病即止。化痰祛瘀之法，易伤正气，不可久用；且痰瘀致病，以虚为本，故常需配伍扶正之品。治当缓图，调理贯穿始终。

4　验案举隅

患某，男性，66岁。因“失眠2个月”于2012年8月20日就诊。患者2个月前无明显诱因出现失眠，主要表现为入睡困难，睡后易醒或早醒，睡眠较浅，并多梦。后逐渐出现表情淡漠、兴趣降低等症状。有时感觉全身乏力、食欲不振、头晕或头痛。有脑梗死病史5个月。既往高血压病史15年余。2012年3月12日头颅CT检查：右侧基底节区脑梗死。查体：BP 140/80 mmHg，神清，精神差，言语可，智力正常，饮水偶有轻度呛咳。舌质暗，有瘀点，苔黄腻。脉沉细。辨证为痰瘀互结证，中药拟化痰祛瘀为主、兼顾安神定志，温胆汤加减，初诊方药组成：制胆星8g，橘红10g，竹茹15 g，枳实10 g，陈皮12 g，茯苓15 g，法半夏8 g，酸枣仁30 g，炙远志10 g，郁金12 g，川芎12 g，赤芍12 g，桃仁8 g。7剂，水煎服，每日1剂。二诊述睡眠改善，多梦症状好转，未再头晕头痛，但仍食少，乏力，舌质暗，有瘀点，舌苔黄腻较前减轻。去酸枣仁，加牡丹皮10 g，神曲10 g，焦山楂10 g。继服7剂，水煎服，每日1剂。三诊未再述失眠多梦食少，偶见乏力，精神较前明显好转，舌质稍暗，见少量瘀点，苔稍腻。上方继服7剂，水煎服，每日1剂。四诊诸症已不明显。

按语：患者5个月前有脑梗死病史，失眠诸症为PSD的表现症状，可从脑卒中后抑郁治疗。结合舌苔脉象及症状表现，痰瘀之证明显。温胆汤长于化痰，川芎、赤芍、桃仁之类善于祛瘀，并治头晕头痛效佳，酸枣仁等善于安神，并山楂之类从脾胃而治，标本兼治，不难见效。

［1］张晗，康立源，张伯礼.心脑血管疾病痰瘀互结证述析［J］.天津中医药，2009，26（2）：172-175.

［2］倪青，于丽红，高演.急性缺血性中风中医药研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2008，6（2）：127-129.

［3］孟毅，刘志勇，乔明亮，等.177例脑卒中后抑郁病例中医证候分布特点［J］.中国中医急症，2014，23（2）：260-297.

［4］唐永祥，王晓玲，贺君，等.脑卒中后抑郁症“因虚致郁”病机探讨［J］.湖南中医杂志，2012，28（3）：103-104.

［5］厉秀云，鲍继奎，李振民.中医辨证论治疗脑卒中后抑郁50例［J］.华北煤炭医学院学报，2011，12（6）：840-841.

［6］于涛.从肝瘀论治卒中后抑郁疗效观察［J］.医药论坛杂志，2009，30（9）：80-81.

［7］米建平，余焯燊，赵晓红.“醒脑开窍”法治疗卒中后抑郁症的探讨［J］.辽宁中医药大学学报，2009，11（8）：30-31.

［8］鲍继奎，姚恩东，厉秀云．活血化痰开窍法治疗卒中后抑郁150例［J］.陕西中医，2011，32（3）：294-297．

Influence of Phlegm and Blood Stasis Pathogenesis Theory on Post-stroke Depression of Clinical Syndrome Differentiation and Treatment

CHEN Guosheng1，SUN Yunting2.
1 Fuyang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhejiang Province，Zhejiang，Fuyang 311400，China；2 Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhejiang Province，Zhejiang，Hangzhou 310007，China

The phlegm，Blood stasis was an important product of TCM clinical cases.It was also an important cause of disease.In the clinical diagnosis and treatment of post-stroke depression had important theoretical and clinical significance.In this paper，it was important of the significance and application of phlegm and blood stasis in the clinical treatment of TCM differentiation of symptoms and signs.It can provide more ideas and theoretical basis in the treatment of phlegm and blood stasis in the pathogenesis of depression after cerebral apoplexy.

Phlegm；Blood stasis；Post-stroke depression；Syndrome differentiation and treatment

R743.9

A

1004-745X（2015）01-0072-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.024

2014-08-13）

浙江省杭州市医疗卫生及重点专科专病科研攻关专项（20130733Q20）

（电子邮箱：hzfy3336940@163.com）