中西医结合治疗老年性胰腺炎150例临床体会

祝实荣　邓天柱贵州省遵义市人民医院急诊科，贵州　遵义　563199

中西医结合治疗老年性胰腺炎150例临床体会

祝实荣邓天柱
贵州省遵义市人民医院急诊科，贵州遵义563199

【摘要】目的:观察分析中西医结合治疗老年急性胰腺炎临床疗效.方法:轻症患者:给予乌司他丁10万单位溶于生理盐水250ml中，静脉滴注;重症患者:给予乌司他丁20万单位溶于生理盐水500ml中，静脉滴注，2次/日，疗程共10天;均常规禁饮食及清胰汤胃管注入及中药生大黄泡水灌肠治疗.结果: 150例老年性胰腺炎患者，非手术治疗134例，手术治疗16例，均应用乌司他丁配合中药治疗，全组死亡7例，死亡率4. 7%.结论:胆源性胰腺炎是老年急性胰腺炎主要病因，临床表现不典型，病情较重且发展较快，治疗应遵循“个体化”原则，以非手术治疗为主，乌司他丁配合中药对老年急性胰腺炎具有良好的治疗作用.

【关键词】老年急性胰腺炎;中西医结合;乌司他丁

急性胰腺炎是急诊科常见急腹症之一，随着我国人均寿命延长，老年人口不断增加，急性老年急性胰腺炎患者明显增加.据文献报道，由于老年人身体退化、机体抵抗力下降、基础疾病多等因素，其救治难度大，预后较年轻人差，病死率高[1].我院于2004年1月至2014年6月共收治60岁以上的老年急性胰腺炎150例，采用“个体化”及中西医结合治疗，取得满意疗效，现就其治疗方法及体会报道如下.

1　资料及方法

1. 1一般资料本组150例中，其中男86例，女64例.年龄60～82岁，平均年龄65. 2岁.发病原因包括胆源性78例(占52%)，饮酒21例(占14%)，脂餐15例(占10%)，36例发病原因不明(占24%).其中轻中度急性胰腺炎126例，重度急性胰腺炎24例，所有病例均符合2013年《中国急性胰腺炎诊疗指南》中的诊断标准[2].

1. 2治疗方法①轻症患者:乌司他丁(广东天普生化医药生产)10万单位溶于生理盐水250ml中，静脉滴注，3次/d，共2d，2d后改为1次/日，疗程共5d.②重症患者:乌司他丁20万单位溶于生理盐水500ml中，静脉滴注，2 次/d，疗程共10d;同时给予生长抑素奥曲肽3mg溶于生理盐水50ml中持续静脉泵入疗程10d.并在胃管注入清胰汤.其基本方组成:柴胡12g，黄芩10g，黄连9g，大黄15g(后下)，芒硝9g(冲服)，木香6g，元胡12g，厚朴10g，每日一剂，分三次注入，注入后夹闭胃管2h后开放胃管.同时用生大黄50g泡水200ml分二次灌肠治疗.所有患者入院后均禁饮食，持续胃肠减压，加强补液，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱、应用质子泵抑制剂及营养支持治疗;并发感染患者尽早给予抗感染治疗.对入院后不能排除其他急腹症;胰腺及胰周坏死组织继发感染;经非手术治疗，病情继续恶化;合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿; B超，CT提示梗阻性胆道疾病即中转手术.

1. 3疗效判断参照《临床疾病诊断治愈好转标准》中急性胰腺炎的疗效标准拟定.治愈:临床症状消失，淀粉酶等实验指标恢复正常，无异常体征，并发症消失;好转:临床症状消失，淀粉酶等实验指标恢复正常，但合并症如腹内炎症、感染未完全恢复，假性囊肿未完全消失.

2　结果

本组150例，非手术治疗134例，手术治疗16例，平均住院7～20d，经治疗后治愈114例(76%)，好转29例(19. 3%)，7例死亡，死亡率(4. 7%).死亡患者中2例因病情加剧患者家属拒绝手术放弃治疗死亡，5例死于早期出血性休克、后期感染及多器官功能衰竭.

3　讨论

急性胰腺炎的发病机制复杂，至今尚未完全清楚.目前多数学者认为由于各种致病因素存在时，在其发病初期，胰腺腺泡内胰蛋白酶原过早活化.几种不同的机制参与其中，包括腺泡细胞钙信号系统紊乱，溶酶体水解酶组织蛋白酶－B使胰蛋白酶原裂解为胰蛋白酶.随着病情变化进展，激活的消化酶和活性物质共同作用，造成胰实质及邻近组织的自身消化，进而引起胰腺局部组织的炎症反应.胰腺炎症本身直接刺激受累组织产生大量炎症因子，例如肿瘤坏死因子(TNF－α)，他们不但导致胰腺腺泡细胞坏死，还进入血液循环诱导白细胞介素－1(IL－1)、白细胞介素－6(IL－6)、白细胞介素－8(IL－8)的表达，引起瀑布级联反应并致全身炎症反应综合征(SIRS)，导致胰腺及胰腺外组织的损伤，对其他器官或系统造成病理损伤，如弥慢性血管内凝血(DIC)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等.IL－1除了有与TNF－α相似的病理生理作用外，还具有趋化和激活粒细胞的作用，并直接刺激胰酶的合成、储存和释放，加速腺泡细胞的损害[3].

在我院患者中，老年人胆源性胰腺炎所占比例高，由于我院地处西南，经济不发达，农村患者多，为白酒高产地，本地居民有爱饮酒的习惯，大量酗酒也成为重要的发病原因;其次，由于老年人胰腺功能减退，喜食猪肉等高脂饮食加重了胰腺负担，也是另一诱发胰腺炎的原因.与年轻人比较，老年人对痛觉敏感性低，白细胞升高不显著，临床表现常不典型，但老年性胰腺炎病情发展快，加之基础疾病多，使其病情凶险，并发症多，死亡率高.因此，对老年性胰腺炎应早期明确诊断，及时有效的治疗，减少并发症发生，降低病死率.

临床研究表明乌司他丁具有稳定溶酶体膜，减少水解酶的释放，并能够抑制MDF的发生，从而改善循环，改善胰腺灌注，阻止胰腺炎的发展.同时，乌司他丁能抑制炎症介质产生和释放，保护其他内脏器官.对于中重度急性胰腺炎的炎性反应时主要由胰酶作用引起，宜首选乌司他丁静脉滴注[4－6].中医认为，急性胰腺炎是由于饮食不节损伤脾胃，湿热中阻，或肝胆湿热壅塞肠胃，腑气猝然不通发病.轻中度胰腺炎的表现多属于肝郁气滞、脾胃湿热的的病症.宜用疏肝理气、通里清热的药物治疗.我科应用的清胰汤方中大黄、芒硝具有通里攻下作用;柴胡、木香、元胡、厚朴可理气止痛，柴胡具有和解退热之功.全方共奏清热通腑、理气止痛之功，使腑通、清热、淤消、毒祛，从而达到通则不痛之目的.由于直肠粘膜血运丰富，通过灌肠可促进药物的吸收，还可通过刺激肛门收缩，促进排气、通便，改善胰腺炎腹胀及肠道功能恢复.中药清胰汤胃管注入及中药生大黄泡水灌肠治疗可恢复肠道功能，预防肠麻痹，减少肠道细菌逆行感染.现代药理研究证实，大黄还具有抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰糜蛋白酶、胰弹性蛋白酶的化学成分，大黄中的游离蒽醌具有抗菌消炎作用，对保护胰腺细胞、改善胰腺血循环有明显作用.

既往认为，感染性胰腺炎坏死的病人需要及时行清创手术，现有学者研究发现稳定急性胰腺炎坏死感染的病人单用抗生素治疗后，延迟行坏死组织清除术可降低死亡率，甚至部分病人应用抗生素治疗后可完全避免手术治疗[7].中国急性胰腺炎诊疗指南(2013年，上海)指出，对于已知胆囊内存在胆囊结石的轻度急性胰腺炎病人，强烈推荐应在病人出院前行胆囊切除术;对无症状胰腺和(或)胰腺坏死和(或)假性囊肿形成的病人，不论其病变大小、位置和(或)范围，都不需要干预治疗措施;在感染性坏死病人稳定期内，外科手术、放射学以及内镜等方式的引流治疗都应推迟，推荐至少推迟至发病4周后进行;在存在感染性坏死灶且有症状表现的病人中，行微创坏死组织清除术优于开放性坏死组织清除术.

对急性老年性胰腺炎，只要我们根据患者病情进行科学评估，并密切观察病情变化，选用个体化治疗方案，采用中西医结合治疗，多数使用非手术治疗方法，仍可取得满意疗效，值得在基层医院推广使用.

参考文献

[1]李晓辉，李晋，曹文钊．老年人急性重症胰腺炎的CT特征[J]．中华老年医学杂志，2005，24(1): 40－41．

[2]中华医学会消化病学会胰腺疾病组，《中华胰腺病杂志》编辑委员会，《中华消化杂志》编辑委员会．中国急性胰腺炎诊疗指南(2013年，上海)[J]．中华胰腺病杂志，2013，13(2): 73－78．

[3]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，中华胰腺病杂志编辑委员会，中华消化杂志编辑委员会．中国急性胰腺炎诊疗指南(2013年，上海)[J]．中华消化杂志，2013，33(4): 217－222．

[4]周春晓，蒋继周，张金坤．乌司他丁治疗急性胰腺炎相关性肺损伤疗效分析[J]．中外医疗，2008，27(29): 10－11．

[5]雷淑分，周晓霞，魏以新．乌司他丁降低急性重症并发肺损伤的临床研究[J]．中国药业，2010，19(11): 85－86．

[6]宋维，欧阳艳红，刘元税，等．乌司他丁对急诊脓毒血症患者的器官保护作用[J]．海南医学，2011，22(23): 72－74．

[7]Hang SS，Li BH，Haigh PI Gallstone pancreatitis without cholecystectomy [J]．JAMA Surg，2013，PMID: 2388，4515．

收稿日期:( 2014. 10. 23)

作者简介:祝实荣(1972－)，男，副主任医师，主要从事外科急腹症的临床研究及教学工作.

【文章编号】1007－8517(2015)02－0080－02

【文献标志码】A

【中图分类号】R657. 5+1