下法在急重症中的应用

张奕奕薛一涛

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

下法在急重症中的应用

张奕奕1薛一涛2

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

急重症 下法 中医

下法出自清代医家程钟龄的 《医学心悟·医学八法》，是指通过泻下、荡涤、攻逐等使停留于体内的燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等从下窍而出，以祛邪除病的一类治法。故临床实践中，凡大便不通、燥屎内结，或热结旁流，以及停痰留饮、瘀血积水等形症俱实者，均可用之。急重症患者病势危急，虽病因不同、症状各异，但有胃肠积滞、气机郁滞、痰瘀痹阻等实证者，恰当地应用下法，便可使其转危为安。笔者在临床实践中，也多有下法应用于急症中，往往有想不到的效果。现择其典型病例总结如下。

1 大承气汤治疗急性胆囊炎

患某，男性，39岁，2013年9月来诊。晚餐饮酒后，突发上腹部剧烈疼痛1 h，呈胀痛、绞痛，连及腰背部，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，口干便秘，舌红、苔黄，脉弦数。查体：T 38.5℃，P 94次/min，R 22次/min，BP 135/88 mmHg。急性面容，大汗出，上腹部肌紧张，压痛（+），反跳痛（+），肠鸣音减弱。急查血、尿淀粉酶、血常规、腹部彩超。血、尿淀粉酶示：血淀粉酶723 U，尿淀粉酶3800 U；血WBC 14.89×109/L；B超提示：胰腺炎、胆囊炎。中医诊断：腹痛，湿热壅滞。治宜泄热通腑，行气导滞。方用大承气汤加减：生大黄12 g，芒硝9 g，枳实9 g，厚朴12 g，川楝子6 g，鸡血藤15 g，败酱草15 g，丹参12 g，山楂、神曲各15 g。1剂后，呕吐止，肛门排气，腹痛缓解。3剂后，稍有腹痛，余症基本消失。

按语：《素问·举痛论》曰“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散”；“热气结于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》亦有“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下至黄自去”之言。临床上，急腹症多属实证，其病机为寒热之邪闭阻气机，胃肠实邪积滞不得下，不通而痛，治疗上当以大承气汤泻下攻积祛邪。大承气汤由大黄、枳实、厚朴、芒硝4味药物组成，方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞；芒硝咸寒润降，软坚润燥；厚朴、枳实下气除满，行气消痞；4药共用，无坚不破，无癥不下，共奏峻下热结之功。而急性胆囊炎、胰腺炎可属中医学“腹痛”、“呕吐”等范畴，病势较急，多与暴饮暴食、过食辛辣肥甘厚腻等饮食不节，湿热壅滞，蕴蓄胃肠有关。患者多以恶心、呕吐，腹部剧痛、压之痛甚，发热等主症来诊，其总病机为腑气通降不利、不通而痛。本案患者腹痛拒按，大便秘结，发热汗出等满、躁、实的临床症状，这与大承气汤“痞、满、燥、实”临床应用指征相应。“有是证，即用是方”，方证相一，急用大承气汤泻下攻积，清热解毒，使实邪得去，气机宣畅，通则不痛。临床亦有应用下法治疗急性胆囊炎，给予大承气汤1剂后吐止，2剂诸症缓解的报道［1］。目前，下法已作为多种急腹症的治疗方法之一，如急性胆囊炎、胰腺炎、肝硬化腹水等，其疗效独特，副作用小，安全可靠，值得推广。

2 大承气汤合千金苇茎汤治疗肺气肿

患某，女性，68岁，反复咳喘20余年，再发并加重7 d，于2013年12月来诊。发作时张口抬肩，呼吸困难，不能平卧，平素痰黄质黏，难以咯出，大便3 d未解。查体：患者呈半卧位，口唇轻度紫绀，右肺可闻及湿性啰音，腹胀，肠鸣音减弱，双下肢中度水肿，舌暗红，苔黄腻，脉细数。胸部X线片示：符合慢性支气管炎、右肺下叶炎症、肺气肿X线表现。入院后给予吸氧、抗感染、止咳化痰、解痉平喘等常规治疗，2 d后，憋喘症状稍缓解，但腹胀加重。遂给予大承气汤合千金苇茎汤加减。药后，大便出，咳喘亦缓。原方继服2剂，排出稀溏大便3次，腹胀基本消失，痰多难咯及憋喘症状明显改善。

按语：喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的病证。慢性支气管炎、肺炎、肺气肿，根据临床表现当属中医学“喘证”、“哮证”及“痰饮”等范畴。《丹溪心法·喘》曰“六淫七情之所伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急”。《景岳全书·喘促》中说“实喘者有邪，邪气实也”。由此可见，实喘病机当为邪壅肺气，宣降不利。而肺与大肠相表里，手太阴经属肺络大肠，手阳明经属大肠络肺，二者通过经脉络属构成表里关系，生理上，肺气肃降与大肠传导相互为用，肺气清肃下降，气机调畅，并布散津液，促进大肠传导，有利于糟粕排出；大肠传导正常，糟粕下行，亦有利于肺气的肃降。若大肠实热，传导不畅，腑气阻滞，必将影响肺脏宣降，出现胸满咳喘。《医宗必读·喘》“治实者攻之即效，无所难也”。本案患者痰黄质黏，大便秘结，舌红苔黄腻，脉数，脉证相参，其为肺热郁闭，痰浊内蕴而致，而腑气不通，亦可累及肺脏宣发肃降功能，进一步加重实喘症状。急则治其标，故应用大承气汤釜底抽薪，通腑行气，佐以千金苇茎汤清肺化痰，气顺痰消，咳喘自缓。因此，对于重症哮喘患者，而兼见腹胀便秘症状，治疗上应用下法通腑行气，降逆平喘，大肠腑气通畅，肺气得以宣降，咳喘自缓，从而起到改善呼吸功能、预防呼吸衰竭的作用。同时，慢性阻塞性肺疾病兼便秘患者，在行气化痰治疗的基础上，佐以桃仁、麻子仁等润肠通便缓下的药物，导滞顺气，肠肺并治，也可以减少慢阻肺急性发作的频率，从而达到“既病防变”的效果。此外，如大肠积滞郁久化热，上传至肺，灼伤肺络，出现咳血症状。亦可应用下法，借通腑泄热之力，釜底抽薪，使肺中热邪得以清泄，肺络得安，咯血而止。

3 桃核承气汤合涤痰汤治疗急性脑出血

患某，男性，71岁，2014年1月因突然昏仆、右侧肢体活动障碍1 d入院。患者既往高血压病史10余年，BP最高达200/110 mmHg，平素不规律服用降压药。入院查体：T 37.2℃，P 78次/min，R 21次/min，BP 178/102 mmHg。意识模糊，颈项强，肢体偏瘫，右侧巴氏征（+），克氏征（+）。行头颅CT示：急性脑出血（左侧基底节）。入院后予脱水剂、止血剂、激素等治疗，3 d后，患者出现烦躁，体温上升至39.3℃，尿少色黄，大便秘结不下，舌红，苔黄腻，脉弦数。给予桃核承气汤合涤痰汤，以祛瘀化痰，通腑泄热。药后次日大便出，体温恢复正常，烦躁消失，病情明显缓解。

按语：脑梗死、脑出血等脑血管疾病，属中医学“中风”、“厥证”、“眩晕”等范畴，在急重症科屡见不鲜，其病情紧急，甚则危在旦夕。究其病因，不外脏腑功能失调，气血逆乱，风火痰瘀上扰神明，腑实毒邪陷闭心包。《素问·五脏别论》曰“魄门亦为五脏使”，若腑气不通，体内痰积、瘀血等实邪闭阻气机，则五脏不安，神明失养，继而加重病情。吴又可言“凡治病，总宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也”，下法可通阳明，消痰祛瘀，引浊邪下行。急性脑血管疾病患者，偏于痰热内蕴者，可选用涤痰汤合承气汤辈，泻下通便，化痰祛浊，上病下治；偏于瘀血阻窍者，应用桃核承气汤、大黄蛰虫丸为主方，通腑泄热，活血化瘀，使瘀血积滞下行，气血调达。本案患者烦躁不安，高热便秘，舌红苔黄腻，此为痰热瘀结，闭阻清窍。故借大黄、桃仁等泻下药物之功，通腑泄热，祛痰消癥，使淤血、痰积外出有路，浊阴降则清阳自升，诸症自平。现代医学亦证明［2］中风急性期，胃肠蠕动受到抑制，肠内容物蓄积过久，肠源性内毒素进一步加剧脑血液循环障碍，而通下可排除毒物，促进新陈代谢，降低颅内压，减轻脑水肿，改善脑细胞缺血缺氧状态。因此，辨证地应用下法对急性脑血管疾病治疗和预后均具有重要临床意义。

4 小 结

下法在急重症中应用广泛，疗效显著，近年来受到众多医家推崇。但攻下之药多峻猛耗气，易伤脾胃阳气，凡邪甚正虚、脾肾阳虚、年老体虚者当慎用。综上而述，在中医急重症治疗中，如能在审病求因、辨证论治的基础上应用下法，必将效如桴鼓、受益良多。

［1］ 林志斌.攻下法在急重症中运用举隅［J］.江西中医药，2004，4（4）：45.

［2］ 凌方明，陈景亮.逐瘀化痰通腑法治疗急性脑出血作用机理的探讨［J］.中国中医药科技，2003，10（5）：309-310.

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1004-745X（2015）03-0563-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.075

2014-12-11）