谈医学生涯中部分难忘的病例(四十六)

2015-01-24 11:08陈在嘉
中国循环杂志 2015年6期
关键词:室壁瘤下壁假性

陈在嘉

难忘病例

谈医学生涯中部分难忘的病例(四十六)

陈在嘉

病例87 陈旧性心肌梗死,左心室室壁瘤破裂、形成假性室壁瘤,两者并存

患者男性,干部,50岁,1992-12-29入本院。患者于4个月前出差途中出现胸骨后至上腹部持续性疼痛,伴大汗,服用止痛剂无效。3天后至北京514医院检查,心电图示急性下壁心肌梗死。给予葡萄糖-胰岛素-钾溶液静滴和对症治疗,症状缓解。患者此后未再出现胸痛,血压120/80 mmHg 左右(1 mmHg=0.133 kPa),4周后出院。自服复方丹参片,无心绞痛发作。2个月前于饭后感头晕、乏力、大汗,无胸痛、憋喘和晕厥,含服速效救心丸,未见好转,当时血压90/60 mmHg,即送当地医院,血压降至20/0 mmHg,给予升压药。心电图示下、后壁急性心肌梗死。至次日血压稳定正常,长期服用心血康、月兔草药物。无胸痛,近3~5天于睡眠中突感憋喘,无咳嗽、咯泡沫痰,但需坐起5~10 min缓解,为进一步检查遂来我院。

患者30年前患“肝炎”已治愈。高血压病4年,血压一直在180/100 mmHg左右,无糖尿病,外伤等病史。出生于常熟市,1968年以来长居邯郸市。嗜烟30年,40支/d。父母已故,均患高血压病,长兄患心脏病,配偶和子女健康。

入院查体:体温36.8℃,心率110次/min,呼吸20次/min。血压105/75 mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,检查合作,无紫绀,皮肤无黄染,表浅淋巴结无肿大。头部无异常。颈静脉充盈,胸廓对称,双肺呼吸音粗,心尖搏动不明显,心浊音界在左锁骨中线外2 cm,心律齐,心率110次/min,无杂音及心包摩擦音, P2> A2。腹平软,肝脾未触及,双下肢无浮肿。生理反射正常,病理反射未引出。

实验室检查:血、尿、便常规正常,血糖、钾、钠、氯、尿素氮、肌酐、天冬酸氨基转移酶和谷丙酸氨基转移酶均正常,总胆固醇4.88 mmol/L,甘油三酯1.93 mmol/L。心电图示:下、后壁陈旧性心肌梗死。X线心脏相:双肺瘀血,肺无实变,心影增大,左缘隆凸欠光滑,结合透视心后缘不自然膨隆,搏动减弱。心胸比率0.61,左心受累疾患,心功能不全,结合临床诊断为冠心病,不除外室壁瘤形成。超声心动图示:左心房、室显著扩大,左心室更为显著,左心室下、后壁向外呈瘤样膨出,直径约为80 mm,开口处小于瘤体,瘤体容积收缩期大于舒张期,内有血流信号,前壁及间隔代偿性运动增强,二尖瓣前叶斜率减低,左心室射血分数0.32,诊断为冠心病、陈旧性心肌梗死,下后壁室壁瘤形成,瘤腔大于左心室,左心室功能减低。放射核素心室造影示:左、右心室显影清晰,左心室明显扩大,左心室后壁室壁瘤约占左心室40%~50%,右心室整体功能减低,左心室射血分数0.29,右心室射血分数0.32。

患者入院后予以阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、长效心痛治、地高辛、硫氮酮、依那普利药物治疗,血压偏低80~90/60 mmHg,肺部偶有啰音,用多巴胺静滴或用呋塞米治疗。情况平稳后于1993-01-28行冠状动脉和左心室造影:冠状动脉呈右优势型,左冠状动脉主干、前降支和左回旋支无狭窄-梗阻性病变。右冠状动脉近端长2 cm 70%~80% 狭窄,中段锐缘支起始处40%~50%狭窄,于第二转折处完全闭塞。远端血管未显影无侧支循环,为单支冠状动脉病变。左心室造影:左心室腔大小正常,后基底段运动减弱,全室壁各节段运动尚可。自后基底段的室腔向心包腔破裂形成一个巨大假性室壁瘤,与相邻心肌相比呈反向运动,并和心室腔有血流往返。破口直径为4.52 cm。室壁瘤体最大直径为10.59 cm。可见少量二尖瓣返流,与心律失常有关,确诊为左心室基底部假性室壁瘤。

假性室壁瘤随时有破裂之虞,故请外科会诊,于造影次日在全麻、低温体外循环下行室壁瘤切除术。术中病理所见:心包内广泛疏松粘连,整个心

脏被推向前,心膈面有相当于心脏大小的包块。该包块为假性室壁瘤,瘤内有大量的机化血栓。取出血栓后可见到左心室的室壁瘤,室壁瘤瘤壁为白色纤维化组织,室壁瘤的颈部直径约3.0 cm,可以看到二尖瓣的乳头肌。室壁瘤向假性室壁瘤的破口直径约为2.0 cm。触诊前降支柔软,右冠状动脉后降支已进入瘤壁。手术在阻断循环后,切开假性室壁瘤取出血栓,切除真性室壁瘤的瘤壁,基底部保留1.0 cm。用两条粘条将室壁瘤出口以三明治方法连续缝合,缝合严密,无漏血。冠状动脉未行搭桥术。开放循环,顺利复跳,脱离心肺机,术后恢复尚顺利。

术中取下组织病理检查:灰褐色盘状组织一块,重144 g,大小12 cm ×11 cm ×3 cm,表面不光滑,切面分层状,灰白与红色相间,质脆。镜检为大块血栓组织,未见心肌细胞。瘤体边缘有机化血栓和大量炎性肉芽组织增生,可见成群淋巴细胞和散在单核、中性粒细胞侵润。左心室下壁假性室壁瘤瘤壁由血栓及机化的肉芽组织构成。

1993-03-01术后超声心动图复查:与术前比较左心室明显缩小至正常范围内,左心房为正常高限,左心室下、后壁未见明显向外膨出。左心室舒张末期前后径51 mm,左心室射血分数0.58,二、三尖瓣口血流频谱之A峰明显高于E峰。室壁瘤切除术后,左心室收缩功能正常,舒张功能仍低。患者情况平稳,可一般活动,无不适,血压110/70 mmHg,律齐,心率88次/min,心音有力。双肺呼吸音清。两下肢无浮肿。于1993-03-08出院,继续服用地高辛,氨酰心安,阿司匹林,双嘧达莫等药物。出院在门诊随诊,日常活动无症状,1995年能胜任日常工作。X线心脏相示:心胸比率0.47。超声心动图示:心室下壁局限变薄,扩张运动减低,全心室室壁不薄,运动协调,各瓣膜形态开闭未见异常,左心室射血分数0.58,室壁瘤切除后整体收缩功能大致正常。动态心电图偶见房性早搏和室性早搏。一直随诊至2000-11-15。

本例患者在两个月前后发生两次急性心肌梗死,第1次为下壁,第2次为下壁、正后壁,同为右冠状动脉供血部位,第2次症状较重,1个多月后出现左心衰竭症状,检查及手术所见在下壁室壁瘤穿破至心包腔,因破口周围心包有粘连,未造成心包填塞,形成假性室壁瘤。假性室壁瘤瘤壁无心肌组织,仅为血栓及机化肉芽组织,有随时破裂、猝死之可能,经造影证实后,次日即行手术,证实同时有真、假室壁瘤存在,一并将其切除,取得较好的效果,明显改善了患者的预后。

2015-01-08)

(编辑:梅 平)

100037 北京市,中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chenzaijia102@126.com

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C

1000-3614(2015)06-0592-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.06.020

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