β受体阻滞剂终止心肌梗死后顽固性室性心动过速一例

崔妍，张煜，申彬如，姜秋岩，刘蕾，董丽露，潘赟

病例报告

β受体阻滞剂终止心肌梗死后顽固性室性心动过速一例

崔妍，张煜，申彬如，姜秋岩，刘蕾，董丽露，潘赟

β受体阻滞剂在发生交感神经过度兴奋或交感风暴时有特殊作用，可通过拮抗交感神经过度兴奋，使内环境趋于稳定，发挥抗心律失常作用。现将本院β受体阻滞剂终止心肌梗死后顽固性室性心动过速1例总结报道如下：

1 临床资料

患者，男，55岁，入院5 d前无明显诱因出现前胸、后背疼痛，伴双手麻木、气短、乏力而入院。既往高血压病史1年，最高血压170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服“珍菊降压片、罗布麻”等治疗，血压控制在130/80 mmHg左右。查体：一般状态尚可，双肺呼吸音清，未闻及干啰音。心率80次/min，节律不整，可闻及早搏，呈二联律，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。心电图：V1～5导联T波倒置、多发室性期前收缩、短阵室性心动过速（室速）。彩色超声心动图：主动脉内径31 mm，左心房内径40 mm，右心室内径22 mm，室间隔厚度8 mm，左心室舒张末期内径57 mm，左心室后壁厚度8 mm，左心室射血分数44%，室间隔心尖段、左心室下壁、左心室后壁、左心室心尖部搏动幅度减弱。肌红蛋白 31.1 ng/ml，肌酸激酶同工酶2.68 ng/ml，肌钙蛋白I 1.52 ng/ml，低密度脂蛋白胆固醇 3.20 mmol/L。临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死、心律失常—多发室性期前收缩、短阵室速、Killip分级I级、高血压病2级（极高危险组）、高脂血症。

患者及家属拒绝经皮冠状动脉介入治疗，除给予抗凝、双重抗血小板聚集、抗动脉硬化、扩张冠状动脉等治疗外，另先后给予胺碘酮（负荷量：2 mg/kg，10 min内静脉注射，反复给予；维持剂量：10 mg/kg 24 h）治疗2 d、利多卡因[负荷量1.4 mg/kg，2 min内静脉注射；维持量 0.02 mg/（kg·min）]治疗1 d后，室速未见减少。入院第3天患者反复出现意识丧失伴四肢抽搐，持续心电监护显示反复短阵室速，血压、血氧较前下降，反复10余次给予电除颤后可复律，并继续给予利多卡因、胺碘酮、硫酸镁等抗心律失常药物交替应用，仍有室速发作。患者极度焦虑恐慌，考虑可能存在交感风暴，故改用艾司洛尔[负荷量：0.5 mg/（kg·min），1 min静脉注射；维持量0.05 mg/（kg·min）]持续泵入3 d，室速发作逐渐减少直至消失，行24 h动态心电图提示室性早搏：181个/24 h，无室速发生，病情稳定，血压恢复正常，改为口服琥珀酸美托洛尔 23.75 mg 、 1次/d。经患者及家属同意，于入院后第7天行冠状动脉造影，结果示左主干（LM）全程可见钙化影，全程弥漫性狭窄95%，前向血流心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）2级；左前降支近段可见钙化影，近段完全闭塞，前向血流TIMI 0级；左回旋支（LCX）近段弥漫性狭窄80%，钝缘支开口狭窄80%，前向血流TIMI 2级；右冠状动脉中段弥漫性狭窄80%～95%，前向血流TIMI 3级。于LM-LCX病变处置入Firebird 2.5 mm×23 mm支架1枚，4天后再次于右冠状动脉置入Firebird 2.5 mm×23 mm支架1枚。术后1 W，患者一般状态良好，无不适症状，生命体征平稳，出院后继续巩固（琥珀酸美托洛尔 23.75 mg ，1次/d口服）治疗。出院1、3、6、12个月后随访，患者病情稳定，无特殊不适主诉。

2 讨论

交感风暴，又称室速风暴、电风暴、埋藏式心脏转复除颤器风暴，2006年美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）《室性心律失常治疗与心脏性猝死预防指南》中，将室速风暴定义为24 h内患者自发两次以上的心室颤动（室颤）或快速室速，需要电转复紧急处理的症候群，是心原性猝死的重要机制，迅速识别，紧急救援，可减低死亡率，改善预后。心肌梗死后可导致心肌电生理活动紊乱，室颤阈值下降，室颤在心肌梗死中发病率7%～8%。交感神经过度兴奋是交感风暴发病的直接诱因，急性冠状动脉综合征是发病的最常见病因。急性心肌梗死发生室速/室颤者，若其病理机制持续存在，室速/室颤可反复发作，表现为电风暴。此病以心功能不全患者多发，死亡率极高。发生室速/室颤的机制可能与乳头肌缺血有关，也可能为冠状动脉在严重狭窄基础上反复痉挛导致反复缺血和再灌注心律失常所致。交感风暴的发生机制可能是由于β受体的反应性增高、交感神经过度激活、希浦系统传导异常及其他因素引起的心肌电活动异常。急性心肌梗死患者反复出现室速/室颤时，应考虑到交感风暴的存在。本例患者在急性心肌梗死5天内，反复发生室速。在此期间静脉应用胺碘酮、利多卡因、硫酸镁及多次电除颤无效，最后选择艾司洛尔注射液，室速未再发生，取得良好的疗效。

艾司洛尔是β1受体阻滞剂，起效快、半衰期短、作用维持时间短，如患者出现心力衰竭恶化，血压下降，则可调整剂量或停药，不良反应消失快。在治疗剂量下艾司洛尔无内在拟交感活性，与肾上腺素能受体结合后，发挥竞争性拮抗作用进而产生广泛的离子通道作用，从而能稳定膜电位、减慢心率、逆转交感神经的激活和过度兴奋，使反复发生的室速/室颤得以有效控制。循证医学研究证明，β受体阻滞剂能够降低心律失常的发生率和病死率，并对心肌缺血具有保护作用，能够终止心肌梗死后室速及室颤的发生，也是唯一被证明能减少猝死的药物。

2015-01-11）

（编辑：漆利萍）

130021 吉林省长春市，吉林大学第一医院 心内科

崔妍 硕士研究生 主要从事心力衰竭和心律失常研究 Email: 846226413@qq.com

张煜 Email: zyu99@jlu.edu.cn

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1000-3614（2015）06-0590-01