喉外伤患者的急诊期处置

慕继霞

（焦煤中央医院耳鼻喉科，河南 焦作 454000）

喉外伤患者的急诊期处置

慕继霞

（焦煤中央医院耳鼻喉科，河南 焦作 454000）

目的探讨喉外伤紧急情况下处理方式的优劣，以及一些必要的急诊手段，手术的处理方法，从而增加喉外伤救治的成功率。为其他医疗工作者提供该类患者救治参考依据。方法对我院2009年至2012年收治的28例患者的详细资料以及救治手段方法，以及患者的康复情况进行回顾性总结分析。结果28例喉外伤患者中未发现死亡病例。其中有18例开放性喉外伤中有6例因手术需要部分切开行气管，开放性喉外伤患者中有12例的行气管被全部切开。18例此类手术患者中16例患者半个月后即可拔管，切康复情况良好；1例手术后有后遗症声嘶，1例手术后有后遗症喉狭窄，此属于喉外伤闭合类型。该患者手术后继续接受治疗，再次手术在喉管内插入“T”型管进行喉管扩张，随访1年证明该患者病情恢复情况良好。结论在紧急救治开放性喉外伤时，应尽最大努力保护患者生命，在手术过程中应从始至终保证患者呼吸顺畅，防止患者休克现象的发生，应尽量保证患者在手术后声带喉功能恢复正常以及避免手术并发症的发生。

喉外伤；急诊救治

目前，世界各国尤其是西方国家在喉外伤救治中都取得了长足的进步。在中国，喉外伤紧急救治期的正确处理对于减少以及杜绝外伤性喉狭窄的发生的重要性逐渐引起了众多医学工作者的关注。但是，手术救治喉外伤仍有喉管狭窄的病例出现，甚至有医务工作者在紧急救治时期处理方法不当，从而致使患者呼吸不畅缺氧死亡的事件[1-2]。笔者对我院2009至2012年间收治的28例外伤性喉狭窄患者以及喉外伤患者的病例情况、详细资料、康复状况随访记录进行回顾性总结探讨，得出该类型病例患者紧急救治的一些新观点，现表述如下，以供同行医务工作者参阅，从而为喉外伤救治提供新的思路与参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：28例喉外伤患者中，男性患者20例，女性患者8例。年龄15～68岁，平均年龄44岁。喉外伤患者送诊时间一般在12 h以内，＞12 h的有7例。致喉外伤的原因有很多，包括刀具以及其他硬性金属物质导致的伤害，暴力强制性挤压肋伤，殴斗过程中收到的损伤，以及车祸，爆炸等灾祸过程中患者所受的后外伤。本实验研究患者中开放性喉外伤18例，闭合性喉外伤10例，患者救治前已经出现呼吸困难19例，出现声嘶状况的患者8例。送诊是检查发现延生到面部以及胸部的皮下气肿喉外伤患者14例。患者喉咙受伤情况：有3例环甲膜被破坏，7例喉软骨受到损伤，合并气管损伤3例，合并咽腔损伤4例，合并食管损伤2例，合并周围主要动静脉损伤3例，合并喉返神经损伤1例，环杓关节错位共有5例。

1.2 方法

1.2.1 闭合性喉外伤急救方式：一般采用保守治疗我院收治的10例闭合性喉外伤患者，因为患者恢复状况关系到患者今后生活中发声，呼吸等状况。治疗手段一般指雾化吸入，紧密检测患者呼吸状况，使用类固醇激素和抗生素（防止患者手术伤口感染）、声休等。对环杓关节损伤移位患者应在喉镜直接或间接照射下进行杓状软骨复位拨正手术；对出现血肿、喉软骨损伤、黏膜撕裂充血胀大、或皮下气肿者，应紧密检测患者的呼吸状况，情况严重时要切开患者气管，从而保证患者呼吸通畅。8例在喉咙发生损伤后1 d内进行气管起开手术。

1.2.2 开放性喉外伤急救方式：18例开放性喉外伤患者，在第一时间内做气管插管以保证患者呼吸通畅，避免患者窒息死亡。接下里进行近肺部的气管切开手术；其次是进行止血处理，以防止患者出现休克现象。仔细检查伤口，医务工作者应及时确定伤者颈部的各种血管有无损伤，若发现患者血管有破裂，断裂，损坏等情况应在第一时间进行结扎、缝合。本实验研究对象中有1例患者伤及甲状腺上动脉血管，我科第一时间对患者进行结扎处理；1例伤者单侧颈部静脉血管受到损伤，首先进行手指压迫静脉血管止血，同时用无损伤血管钳夹住损伤血管，防止其继续流血，然后进行缝合处理。此过程中的所有操作均在无菌环境下进行，以防止患者的伤口感染。下一步开始检测喉软骨，喉腔。在处理黏膜损伤和喉部软骨损伤的过程中，应尽最大努力不损伤患者的黏膜，不留下创伤痕迹，从而抑制肉芽组织的生长[3-4]。要妥善复位错位的软骨组织，尽可能的将软骨上附着的黏膜对位缝合，使喉软骨支架重新建立。尽最大努力让患者的发声功能和呼吸功能最大程度的恢复。若发现喉外伤患者的食管也遭到了伤害，应按规定检查喉返神经以及食管有没有发生异常，若发现异常应该第一时间将患者的食管上附着的遭到损伤黏膜对位接合。需要注意的是，在进行食管上黏膜对位缝合的过程中，应保证患者的食管足够扩张，不会发生堵塞情况，从而避免错将食管缝合闭锁，导致患者无法进食[5-6]。喉返神经有损伤的患者应今早做神经端吻合手术，并在手术接合部位套上胶管，保证细胞生长，神经顺利接合。患者手术后不方便进食，此时应采用负压引流的方式给患者输送足量的营养物质。

2 结 果

本实验患者并发有食管、喉返神经以及气管多处遭到损伤，按照上述方法紧急处理，术后患者的声带以及呼吸功能恢复良好。针对喉外伤患者引发气胸以及胸腔积液的患者应尽早和胸外科医务工作者协同救治患者。本实验所有研究对象均为一期缝合，一般在1～2周内给予鼻饲输送，从而降低喉部肌肉，神经，以及其他组织的运动频率，这样会非常有利于患者的书后康复。一般在手术后15 d左右可以将气管以及食管内的PVC导管取出。

28例喉外伤患者中未发现死亡病例。其中有18例开放性喉外伤中有6例因手术需要部分切开行气管，开放性喉外伤患者中有12例的行气管被全部切开。18例此类手术患者中16例患者半个月后即可拔管，切康复情况良好；1例手术后有后遗症声嘶，1例手术后有后遗症喉狭窄，此属于喉外伤闭合类型。

3 讨 论

喉外伤是耳鼻喉科常见的需要紧急救治的病症之一。通过对比最近十年的喉外伤患者数据发现临床上收治的喉外伤患者有缓慢增多的趋势。喉外伤主要的危害是导致患者的发声功能被损害以及导致患者呼吸不畅甚至引起死亡。因此，紧急对喉外伤患者施救的关键问题就是避免喉外伤患者呼吸道闭塞、窒息情况的发生。喉外伤的类型主要分为两种，一类是开放性喉外伤，另外一类是闭合性喉外伤。闭合性喉外伤患者在颈部不易发现明显的创伤，这就导致医务工作者可能目测检查无法发现更多的异常情况。不过应该紧密关注患者的喉支架软骨是否发现被伤害以及塌陷等情况。随着附着气管的黏膜水肿情况的不断发展以及黏膜下出血的情况的严重，最后可能演化为患者呼吸困难，窒息死亡事件。因此密切关注闭合性喉外伤的患者的病情发展是至关重要的一项工作。诸多医学工作者的经验证明：血肿或组织受损后充血胀大在受损后1 d内病情会暂时性稳定，切不会出现恶化等情况。因此，笔者的观点是针对闭合性喉外伤患者严密观察1～2 d是非常重要且稳妥的治疗方式。

开放性喉外伤有明显的颈部伤口，并且其伤口与气管想通。这就使医务工作者对患者伤情的预判诊断相对于闭合性喉外伤要容易的多。为了尽量使患者的伤口分泌物以及血液不要堵塞气管造成窒息，一般都会进行气管切开手术从而保证患者的呼吸通畅。若发现颈部的喉外伤伤口比较大，亦可以选择紧急救治临时从颈部的喉外伤伤口插入气管导管，使患者呼吸顺畅避免窒息的发生，这也为医师对患者的接下来进行的气管切开插管手术争取了更多的时间，大大提高了伤者的治愈概率。有医学工作者认为：通过口腔的气管插管尽量不要在喉外伤患者手术中使用，原因是大量的工作经验证明，此时喉咙黏膜萎缩导致喉管狭窄，插管成功率较低。若是遇到颈部伤口不是很大的患者时，不能经过颈部的伤口插入气管导管，应让有多年临床经验的麻醉医师使用管径比一般气管导管还要细小的导管通过口腔插入麻醉导管。尽量避免假道的形成以及呼吸道的二次损害。

总之，在紧急救治过程中若发现患者有呼吸不畅、出血情况严重导致休克等危及患者生命的情况发生，应第一时间尽快妥善处理。患者手术结束后应给予止血药物和抗生素，包括按照一般规定静脉给药TAT，装备鼻饲使患者能够接受足够营养，从而降低肺部感染的发生概率。

[1]Mendelsohn A H,Sidell DR,Berke GS,et al.Optimal Timing of Surgical Intervention Follow ing Adult Laryngeal Trauma[J]. Laryngoscope,2011,121(10) : 2122.

[2]Bell RB,Verschueren DS,Dierks EJ.Management of laryngealtrauma[J]. Oral Maxillofac Surg Clin North Am,2008,20(3):415.

[3]房振胜,王德利,杜志华,等.20例喉外伤患者的治疗分析[J].中华急诊医学杂志,2004,8(13):566.

[4]周文光,离泽卿,王秋萍.开放性喉外伤38例临床分析[J].医学研究生学报,2005,18(8):764.

[5]赵建东,王世振,陈雪梅.严重喉气管外伤的一期整复手术治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(18):854-855.

[6]田勇泉.耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:181-182.

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1671-8194（2015）03-0100-02