论中医“痰瘀”理论在冠心病介入术后的应用

楚 玲 姚红艳

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

论中医“痰瘀”理论在冠心病介入术后的应用

楚 玲 姚红艳△

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

中医 “痰瘀”理论 冠心病介入术后

介入治疗已经成为冠心病治疗的重要手段之一。随着中医药的发展和研究，中医药对冠心病介入术后的干预取得了良好的疗效和进展。中医学中“痰瘀”理论在介入术后改善临床症状、减少并发症发挥了重要作用，故从“痰瘀”论治冠心病介入术后患者，成为中医学对冠心病介入术后研究的重点。

1 中医学“痰瘀”理论

痰瘀理论最早见于《黄帝内经》。《灵枢·百病始生》云“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，其后各代医家在临床实践中不断完善和丰富“痰瘀”相关理论。“痰”的形成与脏腑气血相关，如肺失宣肃，脾失运化，肾气化失司，肝失疏泄等均可导致病理产物——痰，而且痰可以随气机升降，无处不到，故中医有言“百病皆由痰作祟”。痰为阴邪，重浊黏滞，壅滞脉道，胸阳痹阻，气机不畅，致血瘀痰阻，痰瘀互结，痹阻心脉。中医学把冠状动脉称作心包络或心脉，“心包络者，心主之脉也”（《灵枢·邪客》）。肝主筋脉，肝木与心火关系密切，故肝失疏泄，或情志过极，则可导致心脉绌急。从理论上讲，有一分痰浊，必有一分瘀滞。“瘀”是离经之血溢于脉外，或者脉中之血所阻而产生的病理性产物，产生与体内气机密切相关，所谓“气行则血行，气滞则血瘀”，气化失司则生痰，痰生则气滞，气滞则血瘀，终致痰瘀互结。中医学认为，血液行于脉道中，应是“流行不止，环周不休”，若血液流动受阻，血脉运行不畅甚至停滞凝聚，就会发生病证。“痰”和“瘀”二者津液同源，在一定条件下可互转化，《诸病源候论》云“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”，则明确说明由瘀致痰的病理变化。《明医杂著》曰“若血浊气滞则凝聚而为痰，气虚死血痰饮为言”，《血证论》说“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”，均说明痰瘀相关、痰瘀同病、痰瘀相互影响的理论。

2 中医对冠心病介入术后的认识

《金匮要略·胸痹心痛短气》曰 “夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。用“阳微阴弦”高度概括了胸痹的病机，冠心病的主要病机为本虚标实，虚实夹杂。中医认为，冠心病介入术可归结为“祛邪”的一种，具有“活血破瘀”之功，属于外源性损伤，然而“术后必伤正”、“术后必留瘀”。一方面介入术使得人体正气损伤较前加重，正气不足，邪必凑之，气血不能正常运行，则瘀血、痰浊内生，闭塞脉络；另一方面介入术后在原来宿瘀的基础上产生了新的瘀血，瘀血停滞，津液不行，阻遏成痰，痰浊与瘀血互结，再次瘀阻脉络，从而产生介入术后一系列的并发症。因此大多数中医学者认为冠心病介入术为治标，只是发挥祛除瘀滞的“治标”作用，但脏气亏虚的“本”仍在，并没有改变患者痰瘀互结的病理状态，故提出术后患者的病机仍属于本虚标实，认为介入术后初期在一定程度上加重了气虚，故本虚以气虚为主；患者多为中老年人，术后精神压力较大以及对疾病的错误认识，可出现情志不畅，肝郁气滞，脾失运化，痰湿蕴聚，痹阻脉络，或气血运行失常，气滞血瘀，病情进一步发展则痰瘀交阻，气滞、痰浊、瘀血此为标实。冠心病介入术后其病位在心，心主血脉，以气为用。根据其本虚标实的特点，有研究表明冠心病介入术后患者的辨证施治方案应以“益气活血，祛瘀通脉”为主要治则［1］。

3 “痰瘀”理论在冠心病介入术后的应用

3.1 “痰瘀同治”为冠心病介入术后的重要治法 元代朱丹溪首次提出了“痰挟瘀血，遂成囊窠”，同时也认为痰瘀同病，则需痰瘀同治才能取效。明代虞天民《医学正传》提出“百病皆由阴阳相滞，痰瘀作祟”，表明痰瘀相关理论在临床各科中的重要性。明代万密斋常于治痰之方中配以活血化瘀之品，而血病又当从痰论治，提倡痰瘀同治。全国名老中医邓铁涛教授提出“心脾相关”“痰瘀相关”，主张从脾论治冠心病，并且认为冠心病介入治疗后亦应以益气活血化痰法为主，并自拟冠心胶囊，使心脉通畅，起到了益气除痰，祛瘀通脉之功，在临床上收到了良好的效果［2］。颜乾麟教授［3-4］提出“术后必伤气”“术后必有瘀”的观点，认为冠心病介入术后再狭窄的基本病理为瘀血作祟，但在临床辨证论治中，却不宜盲目应用活血化瘀一味攻伐，以免造成“虚虚实实”之弊，在活血化瘀的同时，应注重调节气机、津液的正常运行。金涛教授［5］强调PCI术后再狭窄的病机为“本虚标实”，重视益气扶正以固其本，祛瘀化痰逐其标，由此确定益气祛瘀化痰是PCI术后再狭窄的主要治则。以上研究均表明“痰瘀同治”之法，可以作为冠心病介入术后重要的治疗方法。

3.2 应用“痰瘀”理论治疗冠心病介入术后相关并发症 冠心病介入术后有部分患者仍反复存在心绞痛症状，甚至还有一部分患者出现无复流现象、缺血再灌注损伤、再狭窄、晚期血栓形成以及围手术期心肌损伤等相关并发症。对于上述相关并发症，中医从“痰瘀”论治，均得到明显收益。

3.2.1 心绞痛现象 介入术后患者本虚标实的基本病机并未改变，仍存在有痰瘀阻滞的病理状态，再加上介入术的外源性损伤，更加重本虚、标实的作用，故术后心绞痛仍反复发作。郭琳琳［6］通过采用益气、活血、化瘀之法，予以益气活血通脉汤（基本方：党参，黄芪，黄精，丹参，川芎，赤芍，红花，郁金，生蒲黄，延胡索），研究表明，此方可使冠脉介入术后心绞痛发作频率及硝酸甘油用量明显减少，心绞痛程度减轻，持续时间缩短，能有效缓解患者冠脉介入术后仍反复发作心绞痛的现象，从而提高患者生活质量。郑朝阳等［7］通过研究邓老冠心胶囊，以益气化瘀、活血通络为组方，通过治疗组及对照组对比，提示益气活血、化瘀豁痰之冠心胶囊，可以改善冠心病介入术后患者心绞痛症状及患者的心功能。

3.2.2 再狭窄 介入术后并未清除原有“瘀滞”状态，在原有宿瘀的基础上产生了新的瘀血，瘀血停滞，津液不行，阻遏成痰，痰浊与瘀血互结，再次瘀阻脉络，引起介入术后再狭窄。有研究［8-9］通过比较冠心病介入术后复查的再狭窄与无再狭窄组，再狭窄组的痰浊证及血瘀证高于无再狭窄组，认为痰浊证及血瘀证是冠脉介入术后的两个危险证型，从而指出，痰浊和瘀血是中医认识和治疗冠心病介入术后再狭窄的关键，痰浊、血瘀均为支架内再狭窄的病理基础。刘新桥通过应用豁痰开结、活血化瘀之瓜蒌薤白半夏汤合补阳还五汤加减方治疗介入术后患者，对于预防冠心病介入术后再狭窄患者收到良好的效果［10］。张敏州等［11］在常规西医治疗基础上加用有活血化瘀、清化痰浊功效的通冠胶囊，观察36例介入术后患者，证实通冠胶囊可降低介入术后血脂含量，改善血液高凝状态，预防再狭窄的形成。

3.2.3 无复流现象 介入术后无复流现象在中医认识中则认为以心络受损、瘀血阻络为其病机特点，介入术是用外力开通闭塞的络脉，则使得心络受损，引起心脉挛急，加上原有的痰瘀内阻，导致气血运行缓慢甚至中断；或络脉再通后痰瘀之邪仍存在，沿脉络走势下行，阻滞下一级络脉，导致气血运行不畅，发生无复流现象。有研究通过收集来自9个临床中心219例急性ST段抬高型心肌梗死患者，给予活血逐瘀之通心络胶囊（全蝎、蜈蚣、水蛭、土鳖虫、蝉蜕5种虫类药，加上人参、冰片、赤芍等）1.04 g配合西医常规治疗，PCI治疗后连续给药6个月，结果显示，服用过通心络胶囊的患者心肌无复流现象和梗死面积显著降低［12］，这也说明介入术后应用中医活血化瘀等治疗方法，对无复流现象具有良好的改善作用。

3.2.4 缺血再灌注 介入术可以有效地恢复缺血心肌的再灌注，但恢复正常的血流灌注，却又可以使缺血区的损伤反而加重，并引发缺血再灌注损伤。缺血后的再灌注相当于中医的“破血作用”，“破血”则耗气伤血，加重本虚，使血瘀更加严重，而活血化瘀法是研究缺血后再灌注损伤难题的主要途径［13］。张蕾等［14］通过实验研究表明有活血化瘀之功效的丹参、红花有效部位，能显著降低大鼠再灌注损伤引起的血小板聚集，降低心肌酶的漏出和减少肌钙蛋白水平，对心肌缺血后引起再灌注损伤具有保护作用，对于预防血栓形成也具有一定的药理作用。黄政德等［15］研究表明，应用益气活血之加味丹参饮（丹参20 g，檀香6 g，赤芍10 g，川芎6 g，当归6 g，红花6 g，生地黄12 g等药物）预处理的延迟保护可防止细胞内钙离子超载，从而发挥心肌保护作用，达到降低心肌缺血再灌注的损伤。

3.2.5 晚期血栓形成 晚期血栓的形成也已成为近年来研究的一个热点，血栓形成的防治在西医以抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块为主，在中医均可高度概括为“痰”“瘀”二字，而从“痰瘀”方面防治。有实验研究发现［16］，应用具有改善微循环、降低血液黏度、增加纤溶活性之苦碟子注射液，可以稳定斑块进而减少支架内血栓的形成，同时发现其作用机制为：通过减少TXB2合成，减轻血小板聚集，从而减少支架内血栓形成，这也说明在预防和治疗晚期血栓形成方面，中医治疗可以通过祛痰、活血、化瘀等治疗方法来着手。

3.2.6 围手术期心肌损伤 介入术后围手术期心肌损伤发生率在10%～30%之间，介入术后围手术期心肌损伤的机制主要是微血管栓塞、缺血再灌注损伤等。介入术只恢复了重要血管的血流，介入术后的瘀滞和微血管栓塞状态并未得到改变，原有的心肌损伤也不能得到恢复，故仍然归类于中医学“痰瘀互结”。匡彬等［17］运用益气活血化瘀功效的通心络胶囊，对80例择期行介入术的急性冠脉综合征的患者进行观察，发现通心络胶囊在降低血脂的同时，可通过降低血浆BNP水平、减轻动脉粥样硬化斑块处的炎性反应和稳定心肌细胞膜来减少围手术期心肌损伤，这也开阔了中医治疗围手术期心肌损伤的前景，从而更好的改善介入术后患者心肌损伤程度。

3.3 应用“痰瘀”理论对冠心病介入术后的预防作用“痰瘀”与冠心病介入术后并发症的发生息息相关，应用“痰瘀”理论指导治疗，可以祛除痰瘀的病因，防止痰瘀产生，减少冠心病介入术后并发症的发生。中医学中，与痰瘀相关，可达到预防并发症作用的脏器，笔者认为主要从心、脾、肝、肾诸脏着手。

3.3.1 养心活血 心为“生之本”“心主身之血脉”。心、脉、血三者密切联系，构成一个血液循环系统，若心气不充或阴阳失调，则经脉壅塞不通，不能正常输送血液，人体得不到血液滋养，心脏搏动无力，则可见心悸怔忡、心胸憋闷疼痛、唇舌青紫、脉细涩或结代等症状，故为防止痰瘀互结，尤其需要养心活血。有研究者应用具有养心活血通络作用之养心通络汤 （基本组方：黄芪，党参，桂枝，栝楼，薤白，当归，丹参，红花，川芎，辛塔花，首乌藤，炙甘草）防治PCI术后再狭窄，强调其方当早期干预治疗为佳，并提出服用该方时应该注意生活调摄等方法来巩固疗效［18］，这也说明养心通络、活血化瘀之法对于术后再狭窄有一定的预防和治疗作用，比单纯西医治疗效果要好。

3.3.2 健脾化痰 “脾为生痰之源”，脾主运化，运化水谷及水液，脾胃健运失常，则运化水谷和水液无力，水液代谢失常，导致水液在体内的停聚而产生“痰”，《脾胃论·脾胃盛衰论》说“百病皆由脾胃衰而生”，故合理膳食，健脾化痰，可保护脾胃，使脾气充足，运化正常，不易受到病邪的侵害，从而达到化痰消脂的功效。另外，脾主统血，保证血液在脉道内运行，还有防止血溢脉外的生理机能。孙剑光等［19］在常规西医治疗的基础上加用健脾益气化痰方，在改善患者术后心绞痛症状及心功能方面疗效肯定，而且在防治心梗患者左心室重构有远期意义，故说明健脾化痰在介入术后对于并发症的防治作用肯定。

3.3.4 疏肝理气 肝主疏泄，调畅气机，血液的运行和津液的输布代谢，均有赖于气机的调畅。“气行则血行，气滞则血瘀”，若气机郁结，则血行不畅，血液瘀滞停积而为瘀血；气能行津，气行则津布，肝气的疏泄作用还能促进津液的输布代谢，若肝气疏泄功能失常，亦会导致水湿痰饮等病理产物；故疏肝理气，调畅情志为防止冠心病介入术后并发症也起到重要作用。首都医科大学附属北京中医医院黄丽娟教授基于“心肝相关”的思想，创立了“调肝五法”，针对术后焦虑、抑郁的患者治以疏肝解郁，理气通脉［20］，对于改善患者临床症状，提高生活质量，延长生命有一定的作用。

3.3.5 益肾固本 《素问·阴阳应象大论》云“治病必求于本”。肾为“先天之本”，“五脏阴阳之本”，肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，有激发脏腑机能，以及温煦之功，促进精血津液的化生和运行，可助心以行血，可防止血液瘀阻不行；肾阴为一身阴气之源，“五脏之阴气，非此不能滋”，有滋养脏腑形体官窍之功，肾阴充盈，津血有源，可防止津血干枯，血液粘滞不畅。黄丽娟教授对于介入治疗术后症状较多，病情日久，病势已深，表现为心肾阳虚患者，治则是益肾温阳，通络养心，也是根据中医“治未病”的思想，积极参与“未病先防，既病防变”的工作［20］。

4 结 语

“痰瘀”理论是中医认识、研究、治疗冠心病介入术后的主导思想，“痰浊、瘀血”为关键病机，“痰瘀互结”为介入术后的重要证型，采用“活血化瘀法”和“清化痰浊法”等重要治疗方法，为中医认识和治疗冠心病介入术后的提供了重要的思路。虽然中医药治疗在冠心病介入术后仍属于辅助疗法，西药有其不可替代的重要性，但是重视“痰”、“瘀”在介入术后的作用，可以在一定程度上的减少相关并发症的发生，提高术后患者的生活质量，改善患者心功能。不少临床研究也显示了中医药对介入术后干预治疗的优势，笔者亦认为中医药治疗介入术后拥有着广阔的发展前景，是今后研究的方向。

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1004-745X（2015）05-0825-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.026

2014-09-10）

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