中医药干预急性白血病治疗策略*

杨淑莲 孙长勇 王茂生 侯 伟

（河北省廊坊市中医医院，河北 廊坊065000）

中医药干预急性白血病治疗策略*

杨淑莲 孙长勇 王茂生 侯 伟

（河北省廊坊市中医医院，河北 廊坊065000）

目的 提高中西医结合治疗急性白血病的疗效。方法 回顾河北省廊坊市中医医院近年来的研究成果，分析并总结中医药干预急性白血病的治疗思路与方法。结果 以“毒、虚、瘀”立论，充分发挥传统中医药扶正祛邪的作用，可明显提高临床疗效，显著提高患者的生存质量，延长生存期。结论 中西医有机结合治疗急性白血病，成为当今中医血液病学科的治病方式，符合当前医疗模式的需求。

急性白血病 中医药 治疗

现代医学对于急性白血病的诊疗手段，从化疗方案的不断完善，到分子生物学、遗传学、基因技术水平的不断提高，以及靶向药物的不断涌现和造血干细胞移植的广泛开展，使得急性白血病的治疗效果有了很大提高。但仍有不少患者难于完全缓解、易复发，还有部分患者不能耐受化疗，化疗相关的胃肠道反应，以及贫血、感染、出血、药物性肝肾功能损伤、骨髓抑制等不良反应，严重影响了治疗效果，降低了生活质量，而部分移植后的患者，即使血液学指标正常，仍会存在多种临床症状。传统中医具备完整的辨证体系及治疗方法，伴随着现代医学的发展，也变得更加灵活和多样。中医药干预急性白血病诊治，应用中医理论，针对疾病不同，或疾病的不同时期，最大限度为患者解除病痛。中西医优势并举治疗已经成为当今中医血液病学科的治病方式，符合当前医疗模式的需求。我院为卫生部中医血液病临床重点专科，现将近年研究成果总结如下。

1 中医对白血病的认识

中医学文献尚无白血病相应的病名，根据中医病证结合命名的特点，通过证候要素分析，急性白血病以贫血症状为主要表现者可归属中医学“虚劳”的范畴；出血症状明显者可辨为“血证”；腹部肝脾肿大严重者辨为“癥瘕”“积聚”；浅表淋巴结肿大者则辨为“痰核”“瘰疬”。然而急性白血病起病及病情进展过程中，往往证候复杂，以上诸证可兼而有之，如血证与癥瘕并见，以发热和贫血症状同时出现者，与中医文献记载中所论述的“热劳”“急劳”的证候相似，所以很难找到一个中医病名来统领急性白血病全貌。根据多年的临证经验，结合现代医学遗传学及病因学进展，中医对于急性白血病的病因病机学说也在不断地丰富和发展［1］。笔者认为，中医学“三因”皆可致病，如胎毒、外感时毒、药毒等等。而急性白血病极期以营分证及血分证多见，传变似温病，故认为“邪毒内蕴”为其主要发病原因。病机分析中急性白血病突出正气虚损与邪毒内侵并举，正邪相争，邪盛正衰，而致脏腑气血功能失调。中医理论认为血的生成包括了水谷精微、营气、津液、精髓4个方面。骨髓在血液化生中具有重要的作用，急性白血病发病首先影响的是正常的造血功能，而且多伴有骨痛，所以我们认为病位主要在骨髓。需要指出的是，这里所说的病位，是指病邪反应的主要病位，不要误以为是病变所在的部位。以“髓毒”命名能体现其邪毒内蕴的发病机制，并可统领其寒热错杂，虚实并见，表里同病的证候特点，并能提示其不良的预后和转归。

2 中医药对白血病治疗的深度干预

目前急性白血病的治疗仍以化疗为主，其临床证候表现也因治疗阶段的不同及病情发展而出现多样化。除遵循传统中医整体观念、辨证论治原则外，还应兼顾辨证与辨病相结合以及患者的耐受度，通过对疾病的某一阶段进行干预，以期达到减毒增效，提高缓解率和生存质量的目的，主要分化疗期和化疗后两期干预。

2.1 化疗期 清叶天士指出“初病气结在经，久病血伤入络”。急性白血病初起以邪毒伤气多见，如气虚之精神倦怠、乏力纳差，气滞之痞满、胀痛；后期伤血，可见面白无华或萎黄，唇色淡白，爪甲苍白，头晕眼花，心悸失眠之血虚证；咳血、吐血、尿血、衄血、便血、妇女月经先期、量多、发热、心烦之血热证；癥瘕积聚（肝脾肿大）、痛有定处之瘀血证等。邪毒浸淫皮肤、筋骨，化生痰浊，可见瘰疬痰核（淋巴结肿大或髓细胞肉瘤）或邪毒外透体表皮肤可见皮疹 （急性发热性嗜中性粒细胞皮病）。中医证候分析多属热毒炽盛、血热妄行、痰瘀内阻，气血亏虚或气阴两伤，择其证治宜清热解毒、凉血止血、化痰活血、软坚散结、益气养阴。此期切记祛邪扶正并举，使袪邪而不伤正气，治病留人。虽然部分中药虽具有一定的抗肿瘤作用，但剂量控制多不易掌握，易过量。而西药的“祛邪”力量相比中药更具优势，且化疗方案规范，毒副作用对策清晰，剂量以体表面积计算，相对比较准确。通过多年临证经验总结，对急性白血病进行证候要素分析，总结出急性白血病患者“毒、瘀、虚”的特点，故此期应在“化疗”同时，辅以中医辨证施治，更为科学合理。

2.1.1 宜善治“毒” 目前笔者多采用联合化疗，以及不同方案的交替使用来减少耐药，从而最大限度清除白血病细胞，提高疗效。临证体会在此期加用清热解毒、化痰散结之品，可协同化疗药加强其抗肿瘤效应，如黄药子、半枝莲、白花蛇舌草、浙贝母等。黄药子性平，味苦，无毒，《本草汇言》记载“黄药子，解毒凉血最验，古人于外科、血证两方尝用”，常应用每剂15 g煎服效果较好，临床应用过程中可配伍当归或五味子以减轻其肝损害［2］。以往的实验研究发现浙贝母具有逆转白血病细胞耐药、增强化疗药效能的作用［3］。我中心参与的国家十一五科技支撑计划项目 “难治性急性白血病围化疗期中医干预治疗方案临床应用研究”取得重要成果：采用双盲及安慰剂对照、多中心协作临床试验原则，将238例难治性急性白血病患者随机分对照（化疗方案加安慰剂）与治疗 （化疗方案联合复方浙贝颗粒）两组，两组病例均在1个化疗疗程结束后评价疗效。结果：治疗组CR为33.67%较对照组24.24%提高了9.43%；CR+PR治疗组52.04%较对照组37.37%提高了14.67%，两组病例比较，有统计学意义（P＜0.05）［4］。消癌平注射液为通关藤所制，现代药理研究有抗肿瘤作用，近来应用广泛，此药味苦、性微寒，具有清热解毒、止咳平喘、通利湿通乳之功效。笔者取其解毒之性，在疾病早、中期热邪偏盛时使用，尤其适用于不能耐受化疗的老年、低增生性的白血病患者，部分病例可经由单药治疗而达完全缓解，但病例数较少，疗效有待进一步评价［5］。

通过中医四诊分析不难发现，复发、难治性白血病患者邪毒内蕴诸证中更易见癥瘕及瘰疬痰核，属邪毒蕴结于内，顽固不易化解。以上研究表明，在急性白血病诱导缓解期间，辨证应用化痰散结、软坚散结、解毒散结中药可提高其疗效。

2.1.2 宜善治“瘀” 弥漫性血管内凝血（DIC）是急性白血病的常见并发症，一旦出现病死率较高。现代医学对于DIC的治疗针对性不强，治疗药物适应证及药量不易掌握，副作用大，疗效多不满意。笔者依据久病入络伤血的特点，辨证应用复方丹参（丹参、降香）注射液每日静脉滴注，通过对急性白血病合并DIC的临床干预研究表明，相比肝素等抗凝药物，其治疗指证易掌握，且安全性较好。通过对24例患者临床观察和凝血功能监测，发现复方丹参注射液对DIC的早期（高凝状态），还是中、晚期（低凝、继发纤溶亢进）阶段，都具有很好的干预作用。同时发现具有明显的量效关系，即应用剂量与疗效成正比，多以症状改善为先，其次是PT、TT指标改善，并且早期、大剂量（40～60mL/d）应用是治疗DIC的关键［6］。

急性白血病血瘀之形成，多因邪实而正虚，须注意宜和不宜伐，宜养而不宜破，同时血瘀证多以热毒、痰浊相伴为患，应申因论治，忌“见瘀休治瘀”，做到瘀去即止，不可过剂久用，以免出现耗气伤血。

2.1.3 宜善治“虚” 白血病患者邪盛正虚，可有神疲乏力，面色苍白，心悸气短等气血亏虚表现，诱导缓解期应用化疗药毒副作用较大，一旦应用势必损伤正气，存虚虚之弊。常用化疗中蒽环类药物对心肌的损伤不容忽视，其中柔红霉素的不良反应包括胃肠道不适，如恶心、呕吐、口腔溃疡以及其他全身症状，剂量累积的心肌毒性限制了其临床应用。按照中医理论分析，此药性偏热，易致气机逆乱，耗气伤津，消减元气，心肌毒性甚者可见心悸气短，头晕乏力，脉细数或结代等证候，属中医心悸、怔忡等范畴。根据本虚的证候特点，笔者将83例初治的急性白血病患者随机分为两组，治疗组在应用柔红霉素化疗同时，联合应用参脉注射液静点，取其益气养阴、复脉之功效，结果发现：参麦注射液降低蒽环类药物引起的血浆脑钠肽前体（NT-proBNP）水平升高［7］，初步判断可减低心肌毒性的发生率，并明显改善患者围化疗期中医证候［8］。

需要强调的是，“毒”“瘀”“虚”是对急性白血病中医证候要素的人为分说，临证时三者往往相伴为患，相互混杂，宜切中症结，并以此为纲，以益气、解毒、消瘀立法，提高疗效。于此，笔者进行了更进一步的研究和探索。我中心将诊断急性髓系白血病（AML）P170（+）患者共计70例随机分为两组，治疗组在化疗同时联合生脉、丹参注射液静脉滴注。结果发现，治疗组完全缓解16例，部分缓解5例，总有效率60%；而对照组完全缓解10例，部分缓解1例，总有效率31.43%。对化疗后P170蛋白检测发现，治疗组明显低于对照组［9］，由此得出结论，中药联合化疗可逆转多药耐药，提高髓毒患者缓解率［10］。

2.2 化疗后期 进入骨髓抑制期，常出现发热及出血、贫血加重等并发症，此时应加强支持治疗，如注射粒细胞集落刺激因子及输血、输血小板，应用广谱抗细菌、真菌药等。患者能够安全渡过骨髓抑制期是后期治疗计划能够顺利开展的前提，更是疾病能否缓解的关键。此时邪毒势衰，以正虚为主，临证可见面色无华、神疲乏力、失眠、头晕耳鸣、心悸气短、胃纳减少、自汗、盗汗、腰膝酸软、舌质淡、苔白、脉沉细数，治宜扶正为主辅以驱邪。正常造血恢复是疾病缓解的前提，肾藏精，主骨生髓，精髓化生血液，同时脾为后天之本，受纳水谷精微而化生血液，故此时的治疗重点应放到健脾益肾、益气养血上，兼以解毒，重在生新，生新化瘀瘀自化，瘀化血行结必消。方药选择可循证选用左归丸、右归丸及香贝养荣汤、归脾汤等加减，少佐解毒散结之品（如浙贝母、黄药子、白花蛇舌草等）以祛除残留之邪毒，使补不留邪，攻不伤正。

此期患者因元气、胃气、津液、精血均有不同程度的损伤，加之患者多长期卧床，疏于运动，便秘较常见，处理不当，粒细胞缺乏期极易并发肛周感染。参照中医四诊，对于气阴两虚，脾肾不足之虚证便秘，宜益气养阴，健脾滋肾，润肠通便，给予芪蓉润肠口服液；对燥热内结，耗伤津液，大肠传导失润之热秘，宜给予清热通便之麻仁润肠丸；对于兼有痔疮病史者，宜疏风凉血，泻热润燥，给予地榆槐角丸口服。因此，经过辨证论治，合理选用药物，可减轻患者痛苦，减少围化疗期肛周感染机会，从而节约了治疗成本。

微小病变残留往往是急性白血病化疗缓解后复发的主要原因，在巩固化疗阶段或停化疗后需要定期监测。中药干预化疗后微小病变残留方面的研究成为目前中西医结合血液病研究的重点。笔者以解毒益气化瘀立法，采用自拟益气解毒活血方（人参、太子参、黄芪、陈皮、黄精、茯苓、薏苡仁、黄药子、白花蛇舌草、虎杖、补骨脂、女贞子、桃仁、葛根等）辅助化疗（化疗间期服用）治疗AML，观察其对成人AML缓解后总的无病生存以及微小白血病残留的干预作用。结果显示，益气解毒活血方联合化疗可延长AML白血病患者无病生存时间，对成人AML微小残留具有良好的抑制作用，有效防治急性白血病复发，改善生存质量［11］。

3 中医药干预造血干细胞移植

中医药可减少骨髓移植相关并发症，提高患者生活质量。我院在全国较早开展中医疗法参与白血病患者造血干细胞移植，为中西医结合治疗恶性血液病积累经验提供了有益的参考。对于复发难治白血病行中药联合异基因、自体干细胞移植进行了有益的探索［12］。

3.1 移植期 移植期肝静脉闭锁症（VOD）发生率5%～20%，与药物毒性及细胞因子损伤有关，主要表现为右上腹疼痛，进行性腹水和外周水肿，体质量（腹围）增加，一旦发生100 d后病死率＞90%，通用的预防药物熊去氧胆酸往往疗效甚微。笔者根据预处理药物所致机体 “毒瘀内阻”的特点，应用复方丹参注射液预防VOD，副作用小，效果较好。我院自2005年应用至今，无1例VOD发生，病例数较少，有待进一步验证。预处理药物对于口腔黏膜及腺体的损伤较大，往往会出现严重的口腔溃疡、疼痛，口干。我院应用冰硼散及锡类散加入0.9%氯化钠注射液漱口，可缓解溃疡及疼痛，提高生活质量。针对预处理“毒”性引起的纳差、恶心、腹满、口苦等症状，依照湿热型、阴虚夹湿热型、气阴两虚型辨证论治，收效较好。

3.2 移植后期 自体干细胞移植（或称为大剂量放化疗后的干细胞支持治疗），虽然成为部分恶性血液病患者新的治疗选择，但存在较高的复发率。针对微小病变残留，我院于自体移植后应用西黄丸，取其扶正固本、益气补血、活血化瘀、软坚散结之效，观察显示其具有一定的降低自体移植后复发率的作用［13］。中草药在异基因造血干细胞移植的应用较为局限。美国西雅图Fred Hutchinson癌症诊疗中心关于干细胞移植标准实践手册中提到：中草药不应使用于免疫抑制患者和慢性GVHD的患者；停用所有免疫抑制剂以后和慢性GVHD恢复1个月后才可谨慎给予中药，所以，中药干预GVHD的研究较少，中医药干预的时机及效果是下一步研究的重点。

综上所述，现代医学对于急性白血病的治疗已经从化疗、放疗、造血干细胞移植逐渐延展至分子靶向、放免治疗、疫苗治疗、细胞治疗，治疗效果有了很大提高，中医药应当成为现代恶性血液病综合治疗体系重要组成部分，博采中、西医学体系之长，形成全新的中医和中西医结合个体化治疗体系，可明显提高临床疗效，显著提高病人的生存质量，延长生存期。

［1］张洪钧，尚雪利，孙颖立，等.急性白血病易患体质研究及病因病机探讨［J］.北京中医药大学学报，2002，25（1）：46-50.

［2］杨辉，李多娇，王彦云，等.五味子影响黄药子肝肾毒性的实验观察［J］.临床药物治疗杂志，2008，6（1）：29-34.

［3］李伟，胡凯文，苏伟，等.浙贝母散剂逆转急性白血病多药耐药的临床研究［J］.北京中医药大学学报，2004，27（1）：63-65.

［4］白桦.复方浙贝颗粒辅助化疗治疗难治性急性白血病临床有效性及安全性研究［D］.北京：北京中医药大学，2010.

［5］赵晓民，侯伟，闫金玉，等.消癌平注射液治疗急性白血病6例［J］.中国中医急症，2007，16（1）：105.

［6］杨淑莲，李达.大剂量复方丹参注射液治疗急性白血病并发DIC 24例［J］.中国中西医结合杂志，2000，20（3）：226-227.

［7］孙长勇，杨淑莲，李泳浩，等.急性白血病患者化疗相关心脏毒性及检测方法分析［J］.中国全科医学，2012，15（23）：2695-2696.

［8］孙长勇，杨淑莲.参麦注射液防治急性髓细胞白血病患者柔红霉素心肌毒性临床观察［J］.上海中医药杂志，2012，（8）：47-49.

［9］杨淑莲，赵晓民，闫金玉，等.生脉丹参注射液配合化疗治疗耐药急性髓系白血病［J］.医药产业资讯，2005，24（2）：77.

［10］曹江勇，徐文江，乔子剑，等.参芪清热颗粒联合HAG方案治疗急性髓系白血病临床观察［J］.中国中医急症，2010，19（8）：1310-1311.

［11］王茂生，郎立新，赵晓民，等.益气解毒活血法联合化疗治疗成人AML微小残留白血病疗效比较研究［J］.中国实用医药，2007，13（2）：101-102.

［12］王茂生，杨淑莲，段连凤，等.中药联合自体造血干细胞移植治疗难治性急性髓细胞白血病临床观察［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（6）：847-850.

［13］王茂生，段连凤，孙长勇，等.西黄丸联合白细胞介素-2治疗难治性白血病自体造血干细胞移植后复发1例［J］.河北中医，2011，33（2）：241-242.

Strategy of Chinese Medicine Intervention Treatment in Patients with Acute Leukemia

YANG Shulian，SUN Changyong，WANG Maosheng，et al.Langfang Hospital of TCM，Hebei Province，Hebei，Langfang 065000，China

Objective：To improve the curative effect of the combined research method in the treatment of acute leukemia.Methods：Langfang Hospital of TCM in recent years were reseached summarization of Chinese medicine intervention thoughts and methods in treating acute leukemia.Results：That“poison，deficiency，blood stasis"argument played the role of TCM theory including Fuzhengquxie can significantly improve the clinical the curative effect and the quality of life of patients.Meanwhile it can prolong the survival period.Conclusion：TCM and Western medicine combination therapy for acute leukemia become the herbalist hematopathy disciplinary treatment method which meets the current medical model needs.

Acute leukemia；Traditional Chinese medicine；Treatment

R733.71

A

1004-745X（2015）05-0818-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.024

2015-02-23）

卫生部中医血液病临床重点建设专科