顽固性高血压的病因及诊治分析

罗大林

（重庆市东南医院急诊科，重庆 401336）

顽固性高血压的病因及诊治分析

罗大林

（重庆市东南医院急诊科，重庆 401336）

目的探讨顽固性高血压的病因，诊断，治疗方法。方法回顾分析2008年7月至2012年12月我科诊断的56例顽固性高血压原因，并针对其原因给予个体化治疗，制定合理的治疗方案。结果血压控制达标50例，未达标6例。结论顽固性高血压病因众多，需要找出病因，个体化，针对性，通过非药物及药物综合治疗，大部分顽固性高血压能控制在正常范围。

顽固性高血压；病因；诊治

高血压是一种常见的心血管疾病，目前我国的高血压发病率高，控制率低成为我国高血压的流行趋势，其原因众多，其中顽固性高血压是重要原因之一，顽固性高血压患者多见有靶器官损害，已经引起临床医师的重视，现对我科2008年7月至2012年12月我院诊断的56例顽固性高血压患者作回顾性分析，找出原因，提高其诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组共56例，男38例，女18例，年龄20～83岁，平均年龄58.6岁，病史1个月～30年，高血压1级1例，2级12例，3级43例。其中合并肥胖5例（重度肥胖3例），吸烟史5例，酗酒史4例。糖尿病8例，高脂血症6例。

1.2 临床诊断标准：原发性高血压的诊断标准依据中国高血压防治指南标准，在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg，按血压水平将高血压分为1～3级。收缩压≥140 mm Hg和舒张压≤90 mm Hg列为单纯性收缩性高血压。顽固性高血压[1]是指尽管使用≥3种降血压药物，且其中最好有一种利尿剂，并且所有药物已经达到最佳剂量，血压仍不能达标，＞140/90 mm Hg，或同时至少需要4种药物使血压达标也定义为顽固性高血压。排除假性高血压，包括以下3种情况：①白大衣高血压：诊断标准为患者在诊室收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg，并且白昼动态血压＜135/85 mm Hg或全天动态血压＜130/80 mm Hg。②测量不准确：袖带选择合适。③患者依从性差：不按时服药，间断服药，或血压正常后自行减量，换药，停药。继发性高血压诊断标准：依据病史，症状，体征，实验室检查以及包括CT血管成像在内的影像学检查，部分包括转上级医院行肾组织活检及病理学检查。

1.3 方法。①基础检查：对所有患者均详细询问病史，查体，生化全套，甲状腺功能，动态血压以及心脏，肾脏，肾血管，肾上腺彩超，高血压4项检查。②非药物治疗：合理饮食，限制钠盐的摄入，肉类与纤维类比例合适，戒烟限酒，坚持运动，保持心情愉快，睡眠充足，生活规律；对于肥胖患者，制定具体的运动，控制每天总热量的摄入。③药物治疗：以上患者均使用利尿剂，β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），钙离子拮抗剂，α-1受体阻滞剂，由最初的1种逐渐增加至3种、4种等，血压仍不能控制达标。

2 结 果

2.1 病因：①不合理用药24例，其中药物选择或联合使用不恰当21例，其中2例女性长期使用避孕药，1例服用甘草1个月。②生活方式不健康21例：7例为高盐摄入，吸烟5例，肥胖5例，酗酒史4例。③继发性高血压7例，其中多囊肾2例，肾实质性高血压2例，甲状腺功能亢进1例，睡眠呼吸暂停综合征1例，肾血管狭窄1例。④不明原因4例。

2.2 转归：对于不合理用药以及治疗依从性差者经过调整降血压药物，加强高血压教育，规律用药后血压均控制正常。对于生活方式不健康者通过限制钠盐，戒烟限酒，坚持运动，控制体质量后18例达标，仍有3例血压未达标。继发性高血压患者，其中1例多囊肾患者转上级医院行囊肿减压术后血压恢复正常，另1例多囊肾患者已经出现肾功能衰竭，血压控制未达标。肾实质性高血压患者联合使用多种药物后血压控制达标。甲状腺功能亢进患者经抗甲状腺药物治疗后血压恢复正常，睡眠呼吸暂停综合征患者给予持续正压通气（CPAP）后血压控制正常。肾血管狭窄1例转上级医院行支架置入术后血压恢复正常，未服药。不明原因患者其中1例到上级医院行MIBG核素扫描诊断为腹腔交感神经节瘤，行手术治疗后血压恢复正常。

3 讨 论

顽固性高血压约占所有高血压的10%[2]，因其血压控制较为困难，病因众多，容易引起漏诊，误诊，需要引起临床医师的高度警惕，笔者认为在顽固性高血压的诊治中有许多要点及细节需要注意。①首先需要排除假性高血压，正确测量血压，选择合适的袖带，行动态血压检查排除白大衣高血压等。②生活方式的干预，是作为非药物治疗的重要措施，简单适用，比如控制体质量减少肥胖的发生，戒烟，适量饮酒，避免高盐摄入，避免乱用影响血压的药物（非甾体抗炎药物，糖皮质激素，麻黄素，甘草，避孕药物等）。③药物的合理搭配也极为重要，本组资料中不合理用药的比例很高，既有患者因素，也有医师的因素，目前对于高血压药物的联合使用中，有以下几种方案可供选择：ACEI+Ca通道阻滞剂，ACEI+利尿剂，ARB+利尿剂，ARB+Ca通道阻滞剂，Ca通道阻滞剂+利尿剂，不建议ARB+ACEI联合使用，一方面我们需要加强对患者的高血压教育，尤其是在血压控制不理想时不要擅自联合用药，同时需要加强临床医师，尤其是基层医师在高血压诊治中的联合用药水平，做到科学合理用药。④注意筛查继发性高血压，特别是对发病年龄＜40岁者尤其要引起警惕，继发性高血压的筛查既是重点，又是难点，一方面不能漏诊误诊，另一方面也不能铺天盖地，要求临床医师必须熟悉常见继发性高血压的临床表现，诊断方法，治疗原则，本组资料中有一例患者在本院未能明确原因，转上级医院行MIBG核素扫描诊断为腹腔交感神经节瘤，也提示对于临床上一些复杂，疑难的病例，建议患者到有条件的高血压诊治中心进一步确诊。⑤临床上对于一部分高血压患者在服用4种降血压药物治疗，且已经达到最佳剂量或最大耐受剂量且血压仍未达标时，应该进一步咨询高级专家。⑥近年来射频消融肾脏交感神经引起了广泛关注，目前在一些大的医学中心可熟练开展，但因病例数较少，需要在更大范围进行更大规模，更长时间的临床试验研究，进一步探讨其有效性以及安全性。Baroreflex刺激装置[3]在国外进行了小型的临床试验，降压效果明显，但也需要进一步临床试验确定其疗效和安全性。这两种方法也为顽固性高血压患者带来了希望。

总之，对顽固性高血压诊治，首先需要排除假性顽固性高血压，确立真性顽固性高血压，在真性顽固性高血压的治疗上应该非药物治疗，包括适量运动，控制体质量，限盐，低脂饮食，戒烟限酒等，再此基础上使用药物治疗，要注意首选指南推荐优化的联合降压方案，尤其要注意科学使用利尿剂，同时近年发展的一些新药物（选择性内皮素α受体拮抗剂），新的介入办法也为顽固性高血压患者带来了新的希望，通过综合治疗措施，希望能够既能有效控制血压，又能降低心脑血管事件的发生，为顽固性高血压患者带来更多的益处。

[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南[M].北京:卫生部北京控制局,2011:58-60.

[2]卢敏.顽固性高血压60例临床分析[J].中国医刊,2002,37(10):29.

[3]Bisognano JD,Bakris G.Baroreflex activation thrapy lowers blood pressure on patiens with resistant hypertension:results[J].J Am Coll Cardiol,2011,58(7):765-772.

Pathogenesis and Treatment of Resistant Hypertension

LUO Da-lin
(Depatment of Emergency, Chongqing Southeast Hospital, Chongqing 401336, China)

ObjectiveTo investigate the pathogenesis, diagnosis and treatment of resistant hypertension.MethodsRetrospective analysis the diagnosis of resistant hypertension causes, in 56 cases from July 2008 to December 2012 in our department. Aim at their pathogenesis for individualized treatment and the development of rational treatment.ResultsBlood pressure control standard 50 cases, six cases did not meet.ConclusionMany causes of resistant hypertension need to find, individualized, targeted by non-drug and drug therapy, to control blood pressure in the normal range, the more difficult part of control resistant hypertension to standard blood pressure.

Resistant hypertension; Pathogenesis; Diagnosis and treatment

R544.1

B

1671-8194（2015）03-0006-02