ICU建立CRRT血管通路145例报道

郑建伟

（四川省泸州市合江县人民医院ICU，四川 泸州 646200）

ICU建立CRRT血管通路145例报道

郑建伟

（四川省泸州市合江县人民医院ICU，四川 泸州 646200）

目的 对危重患者CRRT血管通路的探讨。方法 对145例入住ICU需要进行CRRT的患者进行深静脉穿刺建立血管通路，进行持续床旁血液净化。结果 145深静脉插管均为一次成功，其中75例采用经颈内静脉途径，70例采用经股静脉途径。导管留置时间7～96 d，平均为（21.4±4.61）d。结论 在临床工作中，是目前经颈内静脉途径和经股静脉途径是作为CRRT中最常用、安全和有效的临时血液透析通道。

CRRT；血管通路；血液净化

CRRT（continuous renal replacement therapy）是连续性肾脏替代疗法的英文缩写，又名CBP（continue blood purification）；床旁血液滤过。标准定义是采用每天24 h或接近24 h的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能[1-3]。自从20世纪三四十年代由加拿大的Murray和Delmore医师共同研制成功临床使用的第一台人工肾机，并于l946年用于临床治疗肾功能衰竭，以后血液净化技术得到迅速的发展。由于对血液净化技术的认识逐渐加深，以及重症医学的发展，目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾功能衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了相当广泛应用[4]。在ICU收治的危重病患中，CRRT作为一种在重症急性肾功能衰竭、SIRS和MODS等救治中已经发挥越来越重要的治疗手段[5]。CRRT在ICU病患的临床应用目标一般是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎性介质[6-8]。CRRT依赖于人工血管通路作为建立于被治疗患者与现代化人工肾机之间的桥梁。因此建立一条安全和有效的临时血管通路是进行CRRT的基本保证。而在连续性肾脏替代疗法中理想的血管通路应符合以下条件：血流量100～300 mL/min；可反复使用，操作简便，相对安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好。ICU患者因病情危重，多数无法移动，又需要便于床旁建立，能保证即刻使用，并易于临床护理。CRRT患者因病情不同于急慢性肾功能衰竭患者，不宜选择如动-静脉内瘘等永久性血管通路，而适宜选择临时血管通路。优先选择中心静脉穿刺留置静脉导管。我们使用对145例有CRRT指针的病患使用双腔多侧孔导管建立临时深静脉通路用于CRRT治疗，取得满意效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1本组选取2010年1月至2013年12月ICU收治的145例进行CRRT病患。均为成人，其中男性89例，女56例；年龄31～79岁。平均年龄51岁。其中急性肾功能衰竭58例，感染性休克45例，急性重症胰腺炎25例，慢性肾功能衰竭急性加重7例，全身炎性反应综合征（SIRS）6例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）4例。均符合进行CRRT指针，完善操作前相关检查，无中心静脉穿刺操作绝对禁忌证，患者和（或）家属同意治疗。

75例病患采用经颈内静脉途径，70例病患采用经股静脉途径，无采用锁骨下静脉途径病患，有多例患者穿刺困难时采用超声引导穿刺。

1.2导管选择：均选用一次性聚氨酯材料双腔多侧孔导管，导管内径11～14Fr。

1.3穿刺方法

1.3.1颈内静脉途径：患者取仰卧位，（一般采用右侧穿刺），头转向左侧，常规准备后，取胸锁乳突肌肉的锁骨头，胸骨头和锁骨三角形成的三角区，该区顶端为穿刺点，局麻并试穿，穿刺方向与矢状面平行，于冠状面呈30°向下后及稍向外指向胸锁关节后下方，采用Seldinger技术进行穿刺置管，妥善固定并用肝素生理盐水封管。

1.3.2股静脉途径：患者取仰卧位，常规准备后，取腹股沟韧带下方2～3 cm，股动脉内测0.5～1 cm为穿刺点，局麻并试穿，穿刺方向与皮肤呈30°～40°，采用Seldinger技术进行穿刺置管，妥善固定并用肝素生理盐水封管。

1.4CRRT情况：穿刺成功后，即刻行CRRT治疗，123例使用CRRT模式为CVVH，15例使用CRRT模式为CHFD，7例CRRT模式为PEX血液量设定180～250 mL/min，平均（200±21.4）mL/min。

1.5穿刺后管理及护理：穿刺后及CRRT过程中严格无菌操作，行颈内静脉置管后行床旁胸片检查，了解穿刺后导管尖端位置，以及排除可能出现的气胸，血胸等并发症。建立CRRT导管观察记录，每日注意观察穿刺点有无红肿、痛、热及脓性分泌物；保持敷料清洁干燥，并根据创面情况宜选择每1～2 d更换敷料1次。置管后避免过度活动和局部受压，以免静脉压力过高导致血液反流、出血或血栓的形成。血液净化结束后予以1～2 mg/mL普通肝素液0.65～1 mL封管备用。如出现其他原因不能解释的发热，考虑CRRT导管相关性感染，患者无继续血液净化需要时，予以拔除导管，拔管前作导管血培养及导管尖端培养。

2　结 果

深静脉插管一般在5～10 min内完成。插管过程中有3例患者严重心律紊乱，调整穿刺导丝位置及深度后心律紊乱消失。1例经股静脉穿刺后出现穿刺部位较多的渗血，拔除导管压迫后渗血停止，该用为经静脉穿刺成功。未发现血胸气胸等并发症。插管后即可接血液透析管道进行持续血液净化治疗。血液净化治疗每位患者首次持续时间为18～24 h，血液净化治疗次数3～20次，平均9次，结束后常规予以封闭留置，以便下一次血液净化。导管留置一段时间患者无再继续血液净化需要时予以拔除，患者出现发热，排除其他原因所致，需考虑导管相关性感染时也予以拔除。拔除所有血透置管后均做导管血及导管尖端培养检查。本组病例血透导管留置时间为7～96 d，平均（21.4± 4.61）d。出现2次导管内血栓形成，无法使用予以拔除，导管血培养及导管尖端标本培养出1次阴沟肠杆菌，2次肺炎克雷伯杆菌，考虑院内感染，予以选用敏感抗生素后得到控制，导管感染率2%。

3　讨 论

建立通畅安全的血液通路是进行血液净化的首要条件，血液净化通路中有动静脉瘘、血管置管及直接动静脉穿刺三种方法。但在ICU病患中，因病情不稳定，需要血液净化的患者首选CRRT。CRRT不需要建立永久的血液通路[9-10]。因此建立临时血液通路的建立尤为重要。建立临时血管通路中以中心静脉穿刺留置血滤导管最为适用。经股静脉插管虽操作简单，插管成功率高，并发症少，但因患者病情危重，长期卧床，穿刺点近腹股沟部，容易引起感染，不便于护理，长期保留血透导管较为困难。但ICU部分病患在CRRT前已经行颈内或锁骨下静脉穿刺留置双腔深静脉导管，用于测定中心静脉压，建立通畅静脉通路等用途，仅能选择股静脉穿刺插管。经锁骨下静脉穿刺置管，虽也是临时血管通道的可选方法，但其对操作技术要求高，插管技术较难，危险性较大，稍有不慎可引起血气胸等严重并发症，且因血管解剖有一定弯度，不利于管理。用颈内静脉和股静脉经皮双腔导管留置，建立血液通道，此法操作简便，而且置管成功率高，血流量充分，插管后可即刻接受血液透析，为抢救患者争取时间，也便于观察和护理，且导管感染率低于股静脉插管。双腔导管的留置，使深静脉直接与外界直接交通，细菌不仅可能从插管皮肤损伤处沿导管壁进入体内，也可以从导管腔直接进入血液，导管相关性感染的发生率统计数据约2%～18%，是影响导管长期留置的主要原因之一，我们对颈内静脉双腔导管留置以及后期管理过程中进行严格的无菌操作，注意手卫生。我们对145例静脉留置导管进行多次细菌相关培养，感染率发生在可控制范围。曾有报道称使用抗生素封管可以减低导管相关性感染率，我们尚无相关经验。近年来，我们进行CRRT临时血管通路建立，进行多次血液净化，而颈内静脉通路和股静脉通路目前CRRT中最常用安全和有效的临时血液通道，亦可适当延长为长期通道。

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1671-8194（2015）35-0049-02