腹壁切口疝患者行腹腔镜下无张力修补术的护理配合

瞿 蓉潘爱芬*

（1 南京医科大学附属苏州医院手术室，江苏 苏州 215002；2 苏州大学附属第一人民医院手术室，江苏 苏州 215000）

腹壁切口疝患者行腹腔镜下无张力修补术的护理配合

瞿 蓉1潘爱芬2*

（1 南京医科大学附属苏州医院手术室，江苏 苏州 215002；2 苏州大学附属第一人民医院手术室，江苏 苏州 215000）

目的 总结腹腔镜下对腹壁切口疝行无张力修补术的手术配合经验。方法 对26例腹壁切口疝患者进行腹腔镜无张力修补术的手术相关数据进行统计，并分析术前、术中的护理配合过程。结果 术前评估患者病情，做好各种特殊器械的准备工作；术中熟悉手术进程，根据手术需要合理摆放仪器设备，密切配合手术医师，并严格无菌操作，降低术后感染。

切口疝；腹腔镜；无张力修补；手术中护理

切口疝（incisional hernia）是指腹腔内脏器或组织自腹部切口突出的疝，是剖腹手术的常见并发症，多发生于腹部纵行切口区，常见于切口裂开、感染、二期愈合的切口，少数发生于没有切口裂开病史而出现在手术后较长时间后。传统手术强调“缝”，拿粗丝线把腹部缺损直接缝上，无张力修补强调“补”，就是用各种各样的补丁把腹部缺损补上。通常腹部缺损有多大，切口就有多大，腹腔镜下切口疝术（laparoscopic ventral hernia repair，LVHR）［1］只需在腹壁作3个1 cm左右的穿刺孔即可完成原需剖腹的手术。具有创伤小、疼痛少、术后恢复快等优点［2］。我院腔镜科于2013年4月至2013年12月为26例切口疝患者行腹腔镜下无张力修补术，手术效果良好。现将手术配合介绍如下。

1　临床资料

本组男16例，女10例，年龄54～79岁，26例患者均有腹部手术史，疝环大小为（8.3±2.3）×（10.5±1.2）cm，本组手术时间40～240 min，术中失血30～50 mL。平均住院时间5.8 d，随访3个月无近期并发症发生。

2　手术方法

2.1腹腔镜下疝囊分离：患者全身麻醉，取仰卧位，常规消毒术野皮肤、铺巾、铺单。于腹壁缺损外侧作12 mm的切口，用12 mm可视Trocar穿刺进腹，注入CO2建立人工气腹，压力达12 mm Hg，置入腹腔镜探查：见原手术切口周围大网膜及肠管与腹壁有不同程度粘连，向上膨出，可见腹壁缺损，结合术前病史及检查，术中明确诊断为腹壁切口疝。然后在已建立的腹腔穿刺孔的同侧上下分别作5 mm的Trocar穿刺孔，置入操作器械，仔细分离肠管与腹壁间粘连，注意避免损伤肠管，并将腹腔组织放回原来的位置，视情况可用缝线修补疝环，然后测量疝环大小。

2.2放置补片：本组手术使用的是巴德切口疝专用补片，一面是单层聚丙烯材质，较粗糙，利于组织向内生长，另一面是膨化聚四氟乙烯，较光滑，可防止补片与腹腔组织粘连。将补片各个角边预置缝线固定后，卷曲成细条状通过12 mm Troca放入腹腔将粗糙面朝向腹壁，光面对向肠管，补片完全盖住切口疝疝环，用钩针将预置在补片周边的缝线穿过腹壁引出腹腔，并结扎、固定在腹壁上，用枪钉于补片周边加强固定。检查创面无活动性出血，清点器械、纱布无误后，关闭穿刺孔，结束手术。

3　护理配合

3.1术前准备：①患者准备：巡回护士于术前1 d到病房访视患者，评估患者年龄、全身情况，病情发展情况，是否还需其他腹腔手术。疝的大小、位置、是否存在第二腹腔；腹壁是否完整，腹腔有无感染，肠管是否嵌顿等情况。向患者详细介绍术前准备要点，腔镜手术的体位及过程等，疏导患者紧张情绪，减轻患者心理负担，使之以良好的心态接受手术。指导患者术前清洁腹部，以免造成切口感染。②用物准备：腹腔镜下切口疝无张力修补术需要准备腹腔镜系统1套（气腹机、成像系统、显示器2）、高频电刀、腹腔镜器械、30°镜子、准备2～3种规格巴德切口疝补片备用，2-0prolene不可吸收单股缝合线，切口疝专用钩针及钉枪。

3.2术中配合

3.2.1巡回护士配合：①体位管理：于患者上肢建立静脉通道，接三通、延长管，双上肢分别收放于身体两侧并予束缚，这样方便术中术者与扶镜手的站立与操作。全身麻醉诱导气管内插管成功后，患者平卧位，根据手术部位取头低脚高15°～30°，左或右倾20°左右。②术中深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的预防：近年来，随着腹腔镜手术广泛运用，CO2气腹对机体血流动力学的影响日益凸显，气腹的压力相当于妊娠末期子宫对盆腔血管的压力，阻碍下肢静脉的回流，可诱发DVT形成［3］。故本组病例，对老年、肥胖超重患者，术前穿好弹力袜，绑好腿套，在摆好手术体位后消毒前就连接间歇充气压力系统，从而可以在手术全过程中对患者的下肢进行有效的按摩，可加速下肢静脉血液循环，防止深静脉血栓的形成。③手术人员站立及布局管理：主刀站患者健侧，助手站患侧，洗手护士与主刀同侧，两个显示器分别放于主刀及手术部位一直线上及助手与手术部位一直线上。④仪器使用：手术使用的仪器较多，巡回护士熟练掌握各仪器运行的特点，发现问题能及时解决。

3.2.2洗手护士配合：①腹腔镜下疝囊分离的配合：在离开疝环5 cm外置入12 mm Trocar，将CO2充入腹腔，压力逐步增加，维持在12 mm Hg左右，置入30°镜子探查腹腔，然后根据操作需要在此穿刺孔上下分别置入2个5 mm Trocar建立操作通道，分别置入电凝钩、无损伤钳进行疝囊的分离，如有肠组织等疝内容物，将其分离并放回原来的位置。如有出血可用分离钳连接电凝线进行夹闭止血，或者使用电凝棒点烫止血。如疝环过大，可在腔镜下缝合以缩小疝环，然后进行疝环的测量。洗手护士准备0.5%聚维酮碘纱块擦拭镜面以保持镜面清楚。②补片置入的配合：创面分离完毕，根据医嘱取出相应大小的补片，拆包装之前再次与主刀医师确认后打开，用2-0prolene单丝滑线在补片上下左右作4定点缝并打结留约10 cm左右长度，将补片卷成细长条状从12 mm Troca置入腹腔，再放入镜子，用无创钳与分离钳将其展平位置以盖住疝环。注意光滑的膨化聚氟乙烯面对着肠管，确定4个部位使用专用钩针将缝线从腹壁穿出打结，在腹腔内使用疝气枪钉将补片的四周由外向内双层完全固定于腹壁上，检查是否平整、有无漏洞及创面有无出血，放出CO2气体，关闭穿刺孔，贴好敷料。③术中严格遵守无菌技术原则：补片是植入物的一种，预防感染是该类手术的重中之重［4］。除了遵循植入物手术综合管理制度外，特别注意巡回护士打开补片外包装，器械护士接取内包装并存放于包装盒内，不可将补片直接放于布单上，以防棉絮杂质有染补片。

4　体 会

腹腔镜下切口疝无张力修补术由于其创伤小，术后恢复快，临床效果好，近年来在国内外被许多临床专家所推崇［5-7］。此类手术虽不大，但涉及的仪器设备多，器械耗材具独特性，要求手术室护士与手术医师术前、术中都要保持有效的沟通。巡回护士需术前做好仪器设备的准备，术中注意患者的体位管理，并密切观察手术进程，根据手术进程调整体位，主要调节左右倾斜的角度，及时提供相应的补片、缝线。器械护士应熟悉各种器械的性能、使用及安装，如疝气剪刀、钩针、疝气枪钉等，了解手术步骤，准确及时传递器械，在使用疝气枪时，洗手护士协助医师计数，提醒医师还有多少钉子可用，使30枚钉子有计划地安装在合适的部位。同时，巡回护士和洗手护士需做好中转开腹准备，若极度粘连难以分离，损伤肠管要中转开腹时，巡回护士需快速关闭腔镜设备，及时供应开腹手术用品；洗手护士需沉稳应对，迅速整理好开腹器械物品供手术用。

［1］LeBlanc KA，Booth WV.Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetra fluoroethylene：preliminary findings［J］.Surg Laparosc Endosc，1993，3（1）：39-41.

［2］Neumayer L.Open Mesh versus Laparoscopic Mesh Repair of Inguinal Hernia［J］.NEJM，2004，350（15）：1819-1827.

［3］吴伟军，邓超平.间歇梯度充气加压装置在预防腹腔镜胆囊切除术下肢静脉血液淤滞中的应用［J］.温州医学院学报，2007，37（4）：381-383.

［4］罗彩霞，钟爱玲，戴红霞等.植入物手术综合管理预防植入物术后感染的效果评价［J］.广东医学，2012，33（20）：3184-3186.

［5］Bittner R，Bingener-Casey J，Dietz U，et al.Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias （International Endohernia Society （IEHS）-part 1［J］.Surg Endosc，2014，28（1）： 2-29.

［6］Schoenmaeckers EJ，Raymakers JF，Rakic S.Complications of laparoscopic correction of abdominal wall and incisional hernias［J］.Ned Tijdschr Geneeskd，2010，154（45）： A2390.

［7］Moazzez A，Mason RJ，Katkhouda N.A new technique for minimally invasive abdominal wall reconstruction of complex incisional hernias： totally laparoscopic component separation and incisional hernia repair［J］.Surg Technol Int，2010，20（10）： 185-191.

R473.6

B

1671-8194（2015）29-0280-02

E-mail： panaifen0528@126.com

结论 术前、术中护理配合良好，可以保证手术的顺利完成，手术疗效满意 。