奔豚病的辨证论治体会

许　勇　陈晓勤

（1.上海中医药大学附属曙光医院宝山分院，上海201900；2.上海市嘉定区中医医院，上海201800）

奔豚病的辨证论治体会

许勇1陈晓勤2△

（1.上海中医药大学附属曙光医院宝山分院，上海201900；2.上海市嘉定区中医医院，上海201800）

奔豚病辨证论治预后

奔豚，古病名，因腹中气冲、如豚奔突，故名。奔豚之名，首见于《内经》。奔豚之治，首见于《金匮要略》，又称“奔豚气”。本文拟从证候特点、核心病机、治则治法、经方论治、经方医案、预后等方面进行阐述分析。文中多处补前人之未发。不足之处，恳望指正。奔豚，是症状还是病名，现代医家有争论，殊不知《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》早已定义为疾病：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。笔者不揣愚陋，对奔豚病的病名概念进行补充：奔豚病，是以患者阵发性“自觉有气从少腹上冲胸咽、并伴躯体明显不适”为主要特征的疾病或症候群。笔者近几年诊治10余例奔豚病，在辨证基础上选用经方治疗均获较好疗效。本病根据其病机特点分为肝郁气逆、寒气上逆、寒水上逆3种类型。现分述如下。

1　肝郁气逆证

1.1证候特点为自觉有气上冲咽喉，发作欲死，心中惊悸、极为烦闷，或伴腹痛，气喘，呕吐，往来寒热，气还则止。舌苔白或黄，脉弦数。核心病机要为情志不遂、肝郁化热，冲气上逆。治则治法以疏肝清热、平肝降逆为主。选方：《金匮要略》奔豚汤化裁。药物为李根白皮、甘草、川芎、当归、法半夏、黄芩、生葛根、白芍药、生姜等。

1.2医案案例1（张秀梅医案），奔豚汤治案［1］：张某，男性，60岁。1年前因生气后致胸闷、气短、心慌，左心前区憋胀，继而自觉一股气从少腹向上窜至右侧胸部达左颈部至左后项枕部，并出现大脑短暂昏蒙，持续1 min左右自行缓解，发作时查心电图无异常，后多次发作症状同前，每次发作前均无明显诱因。曾以“心脏神经官能症”多次住院治疗无效，仍时有发作，短则数天，长则2~3个月1次。就诊时测血压120/80 mmHg，心率65次/min，脑CT为轻度脑萎缩（以皮质为主）。诊断为奔豚证（病），治疗以平冲降逆为法，方予奔豚汤加减：当归20 g，生白芍30 g，葛根25 g，法半夏10 g，川芎12 g，桑白皮15 g，全瓜楼24 g，枳壳10 g，甘草

6 g。5剂。二诊服药后，胸闷、气短、左心前区憋胀及一股气上攻胸部症状消失，唯觉头枕部闷痛乏力，嗜睡，于前方去全瓜楼、枳壳，加黄芪30 g，天麻12 g，白芷12 g，继服5剂，诸症消失，随访2年无复发。

2　寒气上逆证

2.1证候特点为气从少腹上冲心胸，素有肢冷畏寒，或伴心悸气短、胸闷不适，或伴脘腹疼痛，舌淡苔白，脉沉。核心病机为平素阳虚体寒，汗出受寒，或嗜好生冷饮食，或气候寒冷，外寒引动内寒，随冲气上逆。治以温阳散寒、平冲降逆为主。选方：桂枝加桂汤；阳虚甚者合用四逆汤。药物为桂枝（重用）、甘草、芍药、生姜、大枣等。阴寒甚者加干姜、附子。

2.2医案例2（笔者医案），桂枝加桂汤治疗奔豚案：敬某，女性，77岁，初诊2009年4月4日。主诉：气从左腹上冲左胸半年。气上冲时伴左腹左胸胀痛、胸闷不适，继往有颈痛史2年，现今头项部明显强痛，转头不便，不渴，大便不干，舌紫黯，脉沉细。诊断：奔豚（肾虚气逆、太阳经输不利）。桂枝加桂汤化裁：桂枝50 g，白芍20 g，生姜20 g，大枣20 g，炙甘草15 g，龙骨24 g，牡蛎24 g，紫石英24 g，全蝎6 g，蜈蚣2条，砂仁10 g。2剂煎服。数周后电话询问，患者答曰，气冲症状消失，头项痛大减，因畏惧中药难喝而未复诊。按：此案太阳经输风寒侵袭日久，诱发冲气上冲，故予桂枝加桂汤祛风伤寒兼平冲降逆，加龙牡紫石英砂仁配合桂枝加桂汤镇逆气且纳气归肾，全蝎蜈蚣配合桂枝汤以缓解颈项强痛，主证2剂中药治愈，疗效较好。

3　寒饮上逆证

3.1证候特点为先有脐下悸动，旋即逆气上冲，心慌不安，形寒肢冷，或气从少腹上冲胸咽，胸中憋闷，呼吸困难，气短不足以息，甚则伴有濒死感，便溏畏寒；舌淡白胖大苔白滑，脉弦紧。核心病机为阳气素虚，寒饮内伏，或形寒饮冷，或惊恐优思，引动寒饮，随冲气上逆。治以温阳化饮、散寒降逆为主。选方：茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤，或肾气丸、附子粳米汤化裁。药物为茯苓、桂枝、炙甘草、大枣；附子、茯苓、泽泻、法半夏、粳米等。

3.2医案例3（笔者医案），茯桂术甘草汤合四逆汤治疗奔豚案：田某，女性，57岁。初诊日期：2012年9月21日。主诉：自感有气体从剑突下上冲咽喉4个月。4个月来自感有气起于剑突下，迅速经胸前上冲咽喉，其气所过部位之心下、胸前、咽喉憋闷不适，无烧心、反酸，无口苦口渴。心电图检查无异常，胃镜检查有食管炎，治疗无效，颇以为苦，伴大便溏泻，每日2～3次，冬天怕冷，脉沉弦，舌淡胖苔滑。诊断：奔豚（脾虚夹饮、冲气上逆）。给予苓桂术甘汤合四逆汤化裁：茯苓30 g，桂枝20 g，炒白术30 g，炙甘草15 g，附片30 g先煎，干姜60 g，炮姜20 g，陈皮20 g，厚朴20 g，赤石脂20 g。7剂，煎服每日1剂。复诊：感觉气上冲大减，大便溏泻好转，基本成形，上方继服10剂痊愈。

按：此人奔豚，冲气上冲时心下、胸前、咽喉均憋闷不适，便溏、怕冷、舌胖苔滑虚寒之象，并无反酸口苦，用反流性食管炎不能解释，中医病机属脾胃虚寒、冲气夹水饮上冲。《金匮要略》苓桂术甘汤治疗脾胃虚寒、水饮内停的眩晕、呕吐、腹泻、奔豚等症有较好效果，但扶阳之力不足，合用四逆汤加味扶阳温中而愈。

例4（笔者医案），附子粳米汤治疗奔豚案：袁某，男性，66岁。初诊日期：2012年6月7日。主诉：腹部气体上冲胸膈、胸胀喘促3年。每次发作喘促前，感觉中上腹部有气体上冲胸膈两胁，导致胸胁胀满，然后喘促憋气、严重气紧，有濒死感，深感难以呼吸、命悬一线，持续数十分钟至数小时，需急忙吸入沙美特罗氟替卡松气雾剂、沙丁胺醇气雾剂方可暂缓憋闷喘促，每日气冲胸膈3～6次，呼吸困难甚剧，步行稍久或上2~3楼则感气短心累，无咳嗽无水肿，先后在多家大型医院住院治疗，经多种检查诊断为：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、风心病、心功能减退，经解痉平喘、强心、抗炎、激素等治疗，稍有改善，出院数日后复发如初。刻诊：气冲胸膈频繁发作，胸闷喘促，腹冷肠鸣，便溏，阴囊冷，腿冷，舌淡紫胖大脉弦紧，中医诊断：奔豚、胸痹、哮病（脾肾虚寒、胸阳痹阻、肺气并冲气上逆）。附子粳米汤、枳实薤白桂枝汤化裁：附片30 g（先煎），法半夏6 g，党参15 g，炙甘草10 g，红枣15 g，枳实15 g，薤白20 g，桂枝15 g，细辛6 g，干姜50 g，麻黄10 g，白术15 g，陈皮20 g。7剂，煎服，每日1剂。后续复诊：7剂服后腹冷阴冷腿冷大减，气冲稍减轻，虽仍喘但吸入气雾剂后很快改善、稳定时间延长，这几天是近年来最轻松的日子，患者已见到曙光、重新燃起治疗希望，多次赞扬笔者。去陈皮、麻黄、红枣，酌加黄芪、防风、巴戟天、淫羊藿、紫苏子、煅牡蛎等药调治3个月余，顽固性气冲消失、胸胁胀满与憋喘基本消失，所需吸入气雾剂的剂量大幅减少，每日吸1~2次即可，可步行1 km左右路程，生活质量明显提高。随访2年，仅1次因急性加重而住院，经治疗很快好转出院，病情基本缓解。

按：该患者为笔者老乡，经多家大医院治疗，效果不理想，属疑难危重患者，笔者调治后虽未根治，但病情显著改善，能步行1 km左右。《金匮要略》明文“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”，“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”，此案腹冷腿冷阴囊冷、便溏肠鸣、气冲胸膈、胸胁胀满、胸闷喘促，为典型阴寒之症、寒饮痹阻胸阳、肺气并冲气上冲。两方合用以扶阳化饮、降逆通痹，加细辛、白术等药以平喘化饮健脾，重用干姜50 g温补中焦、散寒化饮，以复中焦升降枢纽之能。首诊寒象与冲逆减轻，让患者预感到治疗希望，后期重点温补肺脾肾、益气化饮，以治病求本，调治数月，奔豚治愈而胸部哮病基本缓解，实属不易。

4　预后分析

奔豚病患者大多无器质性疾病，在现代医学无相关论述，属于“神经官能症、植物神经功能紊乱”范畴。本病寒热虚实均有，虚寒者，十居七八。笔者所见的10多例奔豚患者，未见肝郁化热冲气上逆者。例1为肝郁气逆为引用病案，两诊治愈，例2为阳虚太阳经输不利、外寒引动冲气上冲，桂枝加桂汤一诊治愈；例3为中焦虚寒、饮动气逆，均用苓桂剂化裁两诊治愈；例5病情危重而复杂，寒饮气逆、痹阻胸阳，而致奔豚合并胸痹、哮病，附子粳米汤合枳实薤白桂枝汤加减调治数月缓解。这些奔豚患者治好后，均未复发，例4虽伴发濒死感，但未因奔豚症状而发生虚脱危及生命。

结合有关文献，应当指出，奔豚病虽有肝郁气逆者，但主要病机是阳虚阴寒（寒气、寒饮、寒水），虽有阳虚，但不至于元阳衰竭、虚阳暴脱。因此，奔豚病经过积极治疗，预后通常很好。

［1］张秀梅，樊蔚虹.奔豚病证治［J］.中国中医基础医学杂志，2006，12（6）：477，480.

R277.7

A

1004-745X（2015）12-2296-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.086

2015-06-09）

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