急性重症病毒性心肌炎40例临床诊治分析

高见书汪 芳*

（1 盐城市第一人民医院心内科，江苏 盐城 224005；2 上海市第一人民医院心内科，上海 200080）

急性重症病毒性心肌炎40例临床诊治分析

高见书1汪 芳2*

（1 盐城市第一人民医院心内科，江苏 盐城 224005；2 上海市第一人民医院心内科，上海 200080）

目的 探讨急性重症病毒性心肌炎的临床表现、早期诊断和治疗。方法 回顾2003年2月至2014年6月上海市第一人民医院收治的40例急性重症病毒性心肌炎患者的临床资料，男26例，女14例，年龄33～60岁，平均年龄45岁，住院7～21 d。结果 40例患者中，入院时心肌损伤标志物均明显增高，22例并发急性心力衰竭，6例并发心源性休克，5例并发Ⅲ度房室传导阻滞，3例并发室性心动过速，4例并发急性肾功能不全；临床治愈26例，8例好转出院，1例发展为扩张型心肌病，1例自动出院，4例死亡，2例死于心力衰竭，1例死于心源性休克，1例心源性猝死。结论 急性重症病毒性心肌炎临床表现多样，进展迅速，病死率高，临床预后欠佳，需结合患者病史、临床表现、心电图表现及冠状动脉造影、心脏增强磁共振等检查作出及时诊断和治疗。

急性重症病毒性心肌炎；急性心力衰竭；临床表现；诊断

急性重症病毒性心肌炎是指由病毒感染致（最常见病毒为柯萨奇B组病毒）所致心肌严重炎性损害，主要表现为猝死、严重心律失常、心源性休克、充血性心力衰竭、心肌炎或心包炎等。急性期病死率高，少数患者呈慢性迁延，甚至演变为扩张型心肌病，成为难治性慢性心力衰竭[1]。此类患者病情凶险，亟需早期鉴别诊断和积极治疗。为此，本文总结了2003年2月至2014年6月上海市第一人民医院收治的40例急性重症病毒性心肌炎患者的临床资料，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：上海市第一人民医院心内科于2003年2月至2014年6月共收治重症病毒性心肌炎40例，其中男26例，女14例，年龄33～60岁，平均年龄45岁；其中男＞45岁9例，女＞55岁6例；吸烟＞400支/年的3例；合并原发性高血压6例，2型糖尿病5例，高血脂4例。

1.2诊断方法：参照1999年中国心肌炎心肌病对策专题组制订的急性病毒性心肌炎诊断标准，分别就上呼吸道感染史、临床表现、心肌损伤标志物、心电图改变、超声心动图、心脏增强磁共振、冠状动脉造影结果、病原学证据等方面评估患者情况。病史及体征：40例患者中28例有明确发热、咽痛、流涕、喷嚏等上呼吸道感染史，或腹泻、呕吐等消化道症状，所有患者均出现胸闷、心悸、乏力、气促等症状，其中6例有心源性休克症状。40例患者心肌损伤标志物肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶均明显增高。所有患者均予超声心动图检查，示心肌收缩力减退，心脏增大，少量心包积液。12例患者行心脏增强磁共振检查，10例提示局部心肌炎症、水肿，符合急性心肌炎改变。6例患者予心内膜心肌活检，提示心肌间质非特异性炎性细胞浸润，符合急性心肌炎改变。12例患者ECG表现和临床症状酷似急性冠状动脉综合征，故行冠状动脉造影或冠状动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查，排除了急性心肌梗死。

1.3治疗方法：所有患者入院均收住冠心病重症监护室（coronary heart disease intensive care unit，CCU）病房，予卧床休息、吸氧、心电监护，急查血生化指标、心肌损伤标志物、B型脑钠肽、D-二聚体等，每天一次行床旁ECG检查。12患者予冠状动脉造影或冠状动脉CTA检查，示冠状动脉未见明显狭窄及血栓征象。明确诊断后，所有患者均予氢化可的松静脉滴注，并予维生素C、辅酶Q10、盐酸美他嗪片、果糖二磷酸钠等营养心肌，用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、呋塞米、螺内酯等抑制心室重构、抗心力衰竭治疗；5例并发Ⅲ度房室传导阻滞患者予急诊临时起搏器植入术，3例并发室性心动过速予盐酸胺碘酮静脉滴注维持窦性心律治疗，2例急性肾衰竭患者予床旁血滤，6例心源性休克患者予主动脉内球囊反搏术辅助治疗。

2　结 果

本组40例患者，34例患者经上述积极治疗1～3周后，胸闷、气促、乏力等症状基本消失。1例自动出院。4例死亡，2例死于急性心力衰竭，1例死于心源性休克，1例心源性猝死。随访至今，上述患者1例发展为扩张型心肌病。

3　讨 论

重症病毒性心肌炎通常由柯萨奇病毒、埃可及巨细胞等病毒感染引起，造成心肌细胞及其组织间隙弥漫性炎症，主要组织学特征为心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀等。本病发病急骤，病情进展迅速。心肌在短期内严重损伤、坏死，若抢救治疗不及时或不当，常可危及患者生命。国外学者回顾性研究提示，重症病毒性心肌炎所致死亡占年轻人猝死发生率的8.6%～12%[2]。另外，国外2个大规模研究报道，9%～16%新发生的扩张型心肌病系病毒性心肌炎引起[3]。

本文总结了40例重症病毒性心肌炎，患者临床表现复杂，入院时心肌损伤标志物肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶均明显增高。有一些患者临床症状及心电图表现酷似急性心肌梗死，予急诊冠状动脉造影术示冠状动脉无明显狭窄及血栓征像。部分患者心脏增强磁共振提示左心增大，左心收缩力降低，心外膜下散在小片异常强化影，追及病史，患者入院前一周左右有发热、咽痛、流涕等上呼吸道感染史提示重症病毒性心肌炎。重症病毒性心肌炎亦称爆发性心肌炎，病死率高，进展快，要高度警惕，临床上需结合病史、临床表现，心电图、心肌损伤标志物、超声心动图、冠状动脉造影术、心脏增强磁共振及心内膜心肌活检作出及时诊断[4]。

病毒性心肌炎治疗存在争议，没有确认的特殊的治疗方法[5]。所有患者都应该限制体力活动，接受规范的抗心力衰竭治疗[6]，包括利尿剂，β受体阻滞剂，ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin II receptor blockers，ARB）。监测心律失常并治疗。重症病毒性心肌炎患者必要时需应用主动脉内球囊反搏（IABP）或左室辅助装置维持患者血流动力学稳定，帮助患者度过急性期。今后，需更多的研究病毒性心肌炎的发病机制，为治疗寻找新的靶点[7]。

[1]Magnani JW，Dec GW.Myocarditis：current trends in diagnosis and treatment[J].Circulation，2006，113（6)：876-890.

[2]Felker GM，Thompson RE，Hare JM，et al.Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy[J].N Engl J Med，2000，342（15)：1077-1084.

[3]Caforio AL，Pankuweit S，Arbustini E，et al.Current state of knowledge on aetiology，diagnosis，management，and therapy of myocarditis： a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases[J].Eur Heart J，2013，34（33)：2636-2648.

[4]Heidecker B，Kittleson MM，Kasper EK，et al.Transcriptomic biomarkers for the accurate diagnosis of myocarditis[J].Circulation，2011，123（11)：1174-1184.

[5]陈灏珠.心脏病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2007：1596-1597.

[6]Dennert R，Heymans S，Heymans S，et al.Acute viral myocarditis[J]. Eur Heart J，2008，29（17)：2073-2082.

[7]Kindermann I，Barth C，Mahfoud F，et al.Update on Myocarditis[J].J Am Coll Cardiol，2012，59（9)：779-792.

R541.6

B

1671-8194（2015）25-0126-02

E-mail:onlyfang1@163.com