慢性胰腺炎内镜治疗的研究进展*

谭学明 张 银 马丽梅 何晓露 综述 范志宁 审校

(南京医科大学第二附属医院消化医学中心，南京 210029)



·文献综述·

慢性胰腺炎内镜治疗的研究进展*

谭学明 张 银 马丽梅 何晓露 综述 范志宁**审校

(南京医科大学第二附属医院消化医学中心，南京 210029)

消化内镜治疗慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)已有10多年的历史，常见方法有内镜下胰管括约肌切开术、内镜下胰管扩张和胰管支架植入术、超声内镜引导下腹腔干神经节的阻滞等。内镜治疗CP可以有效缓解疼痛，改善胰腺的功能，从一定程度上可替代外科治疗。多数CP伴有胰胆管的其他病变特征，包括胰管结石、胆总管狭窄、胰腺假性囊肿等，病情发展均可引起相应的症状并与CP互为因果。综合考虑治疗效果、并发症发生率及患者术后生活质量等，内镜下治疗可以作为CP及其伴发症的首选治疗方案

慢性胰腺炎； 内镜； 胰管结石； 胆总管狭窄； 胰腺假性囊肿

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是进行性的炎症病变过程，以胰腺实质的进行性破坏与胰管狭窄为主要特征。疼痛是CP最主要的症状，可由多种因素造成，包括胰管内和胰腺实质压力增高、胰腺缺血、胰周和腹腔神经炎症[1～3]，CP并发症如胰腺假性囊肿、胆总管狭窄、胰腺癌也可引起疼痛。目前，内镜治疗CP尚无可治愈的方法，治疗的主要目的是缓解疼痛与治疗并发症。传统的内科与外科治疗对CP都有一定的疗效，内科治疗包括戒烟戒酒，药物维持，包括：抑酸药、止痛药(如NSAIDs类药物)、胰酶、生长抑素等。当内科治疗无效或出现严重并发症时可采用外科手术治疗[4，5]。外科治疗CP具有创伤大，并发症较多等缺点，对全身情况差的病人并不适用[6]。近年来，迅速发展起来的内镜治疗不仅对CP有良好的疗效，而且创伤较小，现综述如下。

1 慢性胰腺炎内镜下治疗

1.1 内镜下胰管括约肌切开术(endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS)

第1例EPS是1993年Cremer等[7]在1例急性胆管炎上施行的，此病人十二指肠乳头嵌顿1枚结石，术后效果较好，患者并未出现严重的并发症。EPS对没有胰管狭窄的CP具有治疗的作用，还可为胰管取结石、胰管扩张、组织活检、胰管取结石等创造条件。Okolo等[8]对50例(40例CP，10例胰腺乳头括约肌功能不全)行EPS后，在平均16个月的随访中，有60%患者的疼痛评分都有较明显改善。

EPS治疗CP疗效好，且容易操作。Jakobs等[9]报道EPS成功率为98%，并发症发生率4%。并发症主要是急性胰腺炎，所以很多学者建议在EPS后放置支架或安放引流管。EPS常用2种方法：拉式切开刀切开法(pull-sphincterotomy)与针刀切开法(need-knife)。对胰管乳头括约肌高压力患者的一项随机对照研究[10]显示，拉式切开刀切开法(术后放置支架)比针刀切开法(术后放置支架)发生急性胰腺炎风险更高。

在早期的研究中，为预防胆管炎与胆汁淤积症，胆管括约肌切开术通常与EPS联合进行，但一项前瞻性研究[11]显示：当胆总管直径扩张，碱性磷酸酶升高，或者进入胰管有困难时，才需要行胆管括约肌切开术联合胰管括约肌切开术。因此，在内镜治疗CP常规的操作中只需行EPS。

在胰腺分裂的病人中，可对副乳头进行胰管括约肌切开术，再放置胰管支架或鼻胰管[12]。

1.2 内镜下胰管扩张和胰管支架植入术

胰管的良性狭窄是由于胰管管周不断发生的炎症纤维化所致。通常判定主胰管狭窄的标准[13]：狭窄部以上主胰管扩张，直径≥6 mm，直径为6 Fr主胰管的鼻胰引流管中造影剂流出受阻，和(或)连续灌洗主胰管引流管11～24 h患者出现疼痛。主胰管狭窄的内镜治疗方法：球囊扩张，探条扩张与放置支架。球囊或探条扩张后，短期内胰管往往会再次狭窄，故在胰管扩张后还需放入支架。可用6～10 Fr的探条或球囊，也可使用Soehendra支架取回器对胰管进行扩张。对于一些胰管重度难治性狭窄的病人，无法常规使用探条或球囊扩张，仅有导丝能通过狭窄处，Hiroshi等[14]报道使用导丝引导的透热扩张器进行扩张后放置支架取得成功，表现出高度的可行性。胰管支架植入术在技术上成功率85%～98%[15]，早期疼痛缓解占65%～95%，持续疼痛缓解占52%～90%[16]。对于胰管不同的狭窄部位，内镜治疗往往有不同的效果[17]：胰管的狭窄位于胰腺的头部，并且只有一处狭窄，最适合安置胰管支架；位于胰腺尾部的狭窄在内镜下安放支架较难；对于有胰管有多处狭窄的CP患者通常内镜治疗的效果很差。

目前，常有的支架是塑料支架(聚乙烯支架)，聚乙烯支架用于治疗胰管狭窄已有20多年，单个塑料支架对CP患者疼痛的缓解率短期随访可达到70%～94%，长期随访可达到52%～82%[18]。应用塑料支架最主要的并发症是支架堵塞，Ikenberry等[18]在随访期中发现支架开放或发生堵塞的时间具有高度的不确定性，支架完全开放可以持续2～3年，支架完全闭合的时间也可发生在放置支架9周后。Eleftheriadis等[19]报道在放置支架的23个月随访中，胰管狭窄的病人增加30%。临床上一般根据患者疼痛的复发来确定是否换支架，一项大型研究表明[20]：每个CP患者放置支架，换支架，最终将支架取出需要行4～5次ERCP。支架还可引起胰管的损伤，Morgan等[21]报道在放置支架100 d中，有18%的病人发生支架诱发的胰管损伤，值得注意的是，在放置支架后，虽然胰管发生了梗阻，但在大都的病人疼痛仍能缓解。胰管支架其他方面的并发症有：支架移位、出血、穿孔等。

对于胰管狭窄除放置单个支架外，还可以放置多个支架，Costamagna等[22]报道19例在移除单个胰管支架后，仍存在胰管狭窄，在胰管中放置3根直径为10～11.5 Fr支架，在7个月的随访中未置换支架，取出支架后，95%病人胰管狭窄得到解除，在其后平均34个月的随访中，84%的患者无CP症状。与放置单根支架相比，这项技术主要的优势是在随访期可以减少ERCP的次数，并可以较大程度地扩张主胰管的直径。

与塑料支架相比，自膨式金属支架(self-expandable metal stents，SEMS)具有2个优势：较容易插进胰管，并具有较大的直径。较早的研究[16]表明：由于组织的向管腔内生长，不带膜的SEMS与部分带膜的SEMS很容易发生狭窄，从而限制SEMS在治疗胰管狭窄中的应用。近年来，出现了带膜的SEMS治疗胰管狭窄，Park do等[23]对13例主胰管狭窄并伴疼痛的CP行带膜的SEMS治疗。随访2个月后，1例支架移位，其余患者胰管的直径有较明显的扩张，5例发生并发症，包括：胆汁淤积症，急性胰腺炎,在带膜SEMS取出后的5个月随访中，无病人疼痛复发。同一组人员后来又对支架进行改进，32例放置支架后所有病人疼痛缓解，未发生支架引起的胰腺炎或胰腺脓肿，无支架移位，所有支架很容易被取出,术后3个月ERCP检查显示，所有病人胰管狭窄解除，胰腺造影显示5例发生新的局灶性胰管狭窄，但全无症状[24]。虽然这些研究是令人鼓舞的，但是仍需要对SEMS的设计进一步细化及进行更多的临床试验研究。

1.3 超声内镜引导下腹腔干神经节的阻滞

成功解除胰管梗阻，CP患者疼痛仍未缓解，则要考虑疼痛是胰腺周周的神经发生炎症或其他原因引起的。疼痛的信号传导需要通过腹腔干神经节传导，故腹腔干神经节阻滞术(coeliac plexus block，CPB)可以阻断疼痛信号的传导，从理论上来说可以取得较好的疗效。CPB常用的方法是在超声内镜引导下向腹腔干神经节中注入麻醉剂(如布比卡因等)和(或)皮质类固醇。与CT引导下CPB相比，超声内镜引导CPB可以减少对脊髓旁组织及其他神经节的损伤的风险。

第1例超声内镜引导下CPB由Faigel等[25]报道，丙泊酚全麻下10 min内完成手术。CPB对CP患者疼痛的缓解提供了一个非药物治疗的方法。meta分析显示超声内镜引导下CPB可以使51%～59%的CP患者的疼痛得到缓解[26，27]。然而，疼痛缓解只是暂时的[28]，在一项对90例CP的前瞻性研究中，CPB术后4～8周随访,55%的患者疼痛得到缓解，但在12～24周的随访中，只有10%～26%的患者有疼痛持续的缓解[29]。一项随机对照试验评估了皮质类固醇混合局麻药注射对CP疼痛的治疗效果，仅有15%的患者在1个月内有明显的疼痛减轻，与单独注射皮质类固醇在疼痛缓解上无明显差异。此外，超声内镜引导下CPB相关的死亡病例也已报道[30]。欧洲胃肠内镜学会在2012年颁布的CP内镜治疗欧洲指南中，把超声内镜引导下CPB作为CP疼痛的二线治疗方法[31]。因此，超声内镜引导下CPB应当作为一种临时的措施应用在口服止痛药无效或者患者不能耐受药物副作用而未找到一种更有效的治疗方法之时[32]。

1.4 胰管结石的内镜治疗

在对1000例伴有疼痛的CP研究结果显示，50%的病人有胰腺结石，行EPS后胰管结石取石成功率与结石的大小、数量、在胰管中的位置密切相关：当结石大小≤10 mm、数量<3枚、位于胰腺头部时，结石较容易取出[33]。

胰腺的结石分钙化性结石(射线不可穿透)与非钙化性结石(射线可以穿透)。对于较小、非钙化性的结石通常可在行EPS后，在ERCP下用网篮或气囊导管取出。对于嵌顿在胰管中的钙化性结石，需要行体外震波碎石(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)，将结石击碎后，才可在内镜下通过网蓝或气囊导管取出。ESWL的成功率很高(>80%)，取石后48%～85%的病人可有疼痛减轻[10]。ESWL并发症主要有器官的损伤、急性胰腺炎。在一些研究中，这些并发症的发生率很低，为0～12.5%，死亡率为0%。Farnbacher等[34]报道ESWL联合ERCP治疗CP效果最好的病例是：结石位于十二指肠乳头处于CP早期的中年患者。一项对588例CP的分析表明[35]：EWSL联合其他内镜的治疗方法可以有效清除胰管结石并能缓解患者的疼痛。

日本的2个科研小组认为ESWL可以作为治疗钙化性胰管结石的首选方法[36，37]。单用ESWL治疗胰管结石与ESWL联合其他内镜治疗的结果一致。对此可能的解释是：在ESWL后，胰液与结石碎片由于胰管的梗阻解除可以自动地经过括约肌流出。Dumonceau等[38]比较单纯ESWL与ESWL联合其他内镜治疗方法治疗伴有胰管结石与疼痛的CP患者，治疗后2年单纯ESWL治疗组疼痛复发率为38%，ESWL联合其他内镜治疗组疼痛复发率为45%，2种治疗方法得到的结果很接近。从费用来讲，单纯ESWL的费用大约是ESWL联合其他内镜治疗方法的1/3。Parsi[39]认为对于一些特定的CP患者(结石≥4 mm，位于胰腺的头部或体部，不伴有其他严重的疾病)，单纯ESWL可作为治疗CP伴胰管结石的首选方法。

SpyGlass直视系统于2005年用于胆胰疾病的诊断和治疗，利用SpyGlass系统清除胰管内结石是其在胰腺疾病中最基本的应用[40]。Adler等[41]报道1例65岁特发性慢性胰腺炎的老年男性伴有多发性胰管结石，胰腺型疼痛不断加重，初次行ERCP取石失败，第2次采用SpyGlass系统取净胰管结石，1年内病人情况良好，未出现胰腺疼痛症状。此病例体现了SpyGlass系统在识别和清除慢性胰腺炎病人胰管结石方面的价值。

其他治疗胰管结石的方法还有十二指肠子母镜液电碎石(electrohydraulic lithotripsy，EHL)与十二指肠子母镜激光碎石，这2种方法都需要胰管镜，花费较大并且耗时较多，不宜作为治疗胰管结石的首选方法，可作为ESWL的补充。

2 慢性胰腺炎并发症的内镜下治疗

2.1 胆总管狭窄的内镜治疗

3%～23%的CP可以并发胆总管狭窄，原因为胆总管管周的纤维化，或胰腺囊肿压迫胆总管所致[27]。临床上对并发于CP的胆总管狭窄进行治疗的指征[42]：出现黄疸，胆管炎，或无黄疸的胆汁淤积症(碱性磷酸酶超过正常值的2倍)超过4周。如果不及时解除胆总管的梗阻，则会导致胆源性肝硬化等一些比较严重的后果。

继发于CP的良性胆总管狭窄可以分为2种类型[43]：①由胰腺水肿或胰腺囊肿压迫胆总管的可逆性狭窄(胰腺水肿或囊肿解除后胆总管可恢复正常)；②由于胰腺纤维化所致的胆总管不可逆狭窄。对于初次诊断的继发CP的胆总管狭窄可以在内镜下行塑料支架引流1年，每3个月交换1次，如果放置支架后狭窄仍持续存在，在排除胰腺水肿或囊肿的因素后，则要考虑狭窄属于不可逆狭窄，此时需要行手术治疗[44]，肝管空肠吻合术是一种较好的手术方法。

继发于CP的胆总管狭窄，内镜治疗常用的方法是在胆总管中放置塑料支架。塑料支架的短期效果较好，将支架取出后，胆总管狭窄比例仍较高，Kahl等[45]统计多个中心的研究结果，在绝大多数的病人中安放支架可以获得成功，但14～52个月的随访显示，支架取出后胆总管保持通畅的病人占32%。为更有效地扩张狭窄的胆总管并获得长期的疗效，可以采用同时放置多个塑料支架的方法，Catalano等[46]用这种方法取得较好的临床效果，13～48个月随访显示，支架取出后，44%～90%的CP患者胆总管狭窄得到解除。

SEMS治疗继发于CP的胆总管狭窄也有较好的疗效，但不带膜的SEMS不推荐使用，因为当不带膜的SEMS发生阻塞后，不能将其从胆总管内移除[47]，带膜的SEMS可以被移除，并且在整个治疗过程中只需2次ERCP(单个塑料支架在治疗中需要行多次ERCP)，而且可以较大地扩张胆总管的直径。Shayan等[48]对73例合并胆总管狭窄的CP放置部分带膜的SEMS，30周后将支架移除，48%的患者在支架移除后的90周中胆总管狭窄得到解除。可见，带膜或部分带膜的SEMS治疗继发性CP的胆总管狭窄有较好的前景。

2.2 胰腺假性囊肿的内镜治疗

胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocysts，PP)的形成是由于CP病情的恶化或胰管分支的破裂，使胰液向胰腺周周的组织破溃形成。胰管分支破裂的原因有：管内结石，狭窄或蛋白栓等引起胰管的梗阻与高压。Cavallini等[49]报道在CP发展的病程中，有30%～40%的CP并发假性囊肿，<10%的患者囊肿会自发性消失。PP的并发症有胃肠道与胆管的梗阻，静脉栓塞，胰漏，感染与脓肿的形成。

1975年Zerem等[50]首先应用内镜治疗PP，具有疗效好、并发症少等优点。Talukdar等[51]比较内镜和手术治疗PP，结果显示内镜引流和外科引流相比成功率相差无几，但患者住院时间短，花费低，身心健康恢复的更好。

对PP进行引流的指征[52]：压迫胃肠道，患者出现发热、呕吐、黄疸等，对于一些无症状的PP，当囊肿直径>4 cm，并有进行性扩大的趋势，仍需要引流。在行引流前，需要行CT或MRCP明确PP的特征(如大小，数量，具体位置，与周周脏器的关系等)，并且可以显示出主胰管的解剖结构(是否有狭窄，破裂，与假性囊肿相通等)。内镜引流PP有2种方法：经黏膜引流与经乳头引流。经黏膜引流是指经过十二指肠壁或胃壁实现PP的引流，这种方法只能用于在胃肠壁上看到明显的PP压迹，在对胃或十二指肠壁，囊肿壁穿刺完后，需要在囊肿与胃或十二指肠肠腔之间放置支架引流，术后定期行CT或MRI观察PP的体积变化，当囊肿消失或明显缩小时，可以移除支架。当PP与主胰管相通时可行经乳头引流，由于PP可由胰管结石，狭窄等导致胰管梗阻的原因引起，在引流前需清除结石解除狭窄，恢复胰管的通畅。PP内镜引流常见的并发症[53]：出血、感染、胰漏(每种发生的概率是4%)。Dumonceau等[54]肯定了内镜治疗在PP上的疗效，他们6个月的随访结果显示88%～94%的病人症状明显减轻。Cahen等[55]总结对内镜引流治疗PP较有利的因素有：囊肿位于胰腺头部，放置支架的时间超过6周，同时使用多个支架或使用猪尾型支架。

传统经黏膜引流的方法只能适用于胃肠壁与囊肿壁的最大距离<1 cm，超声内镜引导经黏膜引流术可以扩大引流的适应证。Varadarajulu等[56]将30例PP随机分为2组，一组采用超声内镜引导引流，另一组采用传统引流，超声内镜引导组成功率为100%，传统引流组成功率仅为33%，2组成功率有显著差异。因此，与传统的经黏膜引流方法相比，超声内镜引流有更高的成功率。

3 总结

外科与内镜治疗CP的5年随访结果显示，外科与内镜治疗的疗效相似[57]。CP患者由于长期疾病的影响，胰腺的外分泌功能受损，内镜治疗对这类患者很少诱发胰腺炎[58]。因此，综合考虑治疗效果、并发症发生率及患者术后生活质量等，内镜下治疗可以作为CP及其伴发症的首选治疗方案。对于内镜治疗失败的患者仍可进一步行手术治疗，十二指肠镜下治疗是儿童CP安全有效的方法[59]。目前，内镜下治疗胰管狭窄、胆管狭窄的长期疗效还不可观，内镜治疗CP缺乏大规模的临床统计资料。随着新器械的不断发明，新技术的不断开展，统计资料的完善，相信内镜治疗CP会取得更多的进步，为更多的CP患者造福。

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(修回日期：2014-12-21)

(责任编辑：李贺琼)

Progress of Endoscopic Management for Chronic Pancreatitis

TanXueming,ZhangYin,MaLimei,etal.

CenterofDigestiveMedicine,SecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

Correspondingauthor:FanZhining,E-mail:fanzhining@njmu.edu.cn

There have been more than 10 years since endoscopy was used to treat the chronic pancreatitis, including endoscopic pancreatic sphincterotomy, dilatation of pancreatic duct, endoscopic pancreatic stent deployment, etc. Endoscopic management could relieve the pain caused by chronic pancreatitis effectively, and improve the pancreatic functions. In other words, it could substitute the surgical therapy to some extent. Most cases with chronic pancreatitis were accompanied with other diseases, such as pancreatic duct stones, stricture of common biliary duct, and pancreatic pseudocyst, which also caused these symptoms and interacted as both causes and effected with chronic pancreatitis. Considering the efficacy of treatment, complication incidence and quality of life of patients, we find that endoscopic management can be chosen as the first treatment method for chronic pancreatitis and its co-morbidities.

Chronic pancreatitis; Endoscope; Pancreatic duct stone; Stricture of common biliary duct; Pancreatic pseudocyst

国家自然科学基金(项目编号：81172266)

R657.5+1

A

1009-6604(2015)05-0455-06

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.021

2014-05-18)

** 通讯作者，E-mail: fanzhining@njmu.edu.cn