胸腔镜单操作孔切除纵隔肿瘤28例*

王巍炜 李高峰 张 勇 巫正伟

(昆明医科大学第三附属医院胸外科 云南省胸部肿瘤微创治疗中心，昆明 650012)



临床研究·

胸腔镜单操作孔切除纵隔肿瘤28例*

王巍炜 李高峰 张 勇**巫正伟

(昆明医科大学第三附属医院胸外科 云南省胸部肿瘤微创治疗中心，昆明 650012)

目的 探讨单操作孔胸腔镜手术切除纵隔肿瘤的可行性。 方法 2013 年3～8月采用单操作孔胸腔镜手术, 根据术前肿瘤位置，先于腋中线第 6～8 肋间做长约1.5 cm 切口作为观察孔，取腋前线第 4 或 5 肋间3～4 cm 切口为操作孔，行纵隔肿瘤切除28例。 结果 28例均顺利完成手术，无中转开胸。平均手术时间 56.8 min(42～107 min)，平均术中出血量85 ml(40～150 ml)，无手术死亡。术后带管时间2～5 d，平均3.7 d。术后住院时间5～8 d，平均 6.7 d。无严重术后并发症。28例术后随访6～12个月，无局部复发。 结论 对于部分纵隔肿瘤采取单操作孔胸腔镜切除是安全可行的。

纵隔肿瘤； 胸腔镜； 单操作孔

纵隔肿瘤是最常见的胸部肿瘤之一，通常需要手术切除。传统的手术方式包括胸骨正中切口、前外侧切口、后外侧切口等，由于纵隔肿瘤往往比邻大的血管和组织器官，手术过程中经常面临暴露不清，手术风险高，开胸手术创伤大，患者恢复慢等[1]。近年来，随着电视胸腔镜手术 (video assisted thoracic surgery，VATS)的广泛开展，对纵隔肿瘤的诊疗起到极大的推动作用，相关经验也在不断积累中[2，3]。目前，采用VATS切除纵隔肿瘤的切口选择方法很多，各有优缺点。我中心2013 年3～8月采用单操作孔VATS行纵隔肿瘤切除28例，取得较好的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男17例，女11例。年龄29～76岁，(54.2±13.4)岁。16例无自觉症状，体检时发现，12例偶伴有咳嗽、胸闷不适的情况。CT示肿瘤位于前纵隔 17例，中纵隔 3例，后纵隔 8 例。均为单发肿瘤，肿瘤最大径2.2～4.8 cm，(3.2±0.7)cm。术前无病理组织学诊断结果。

病例选择标准：胸部CT检查提示实质性肿瘤直径≤5.0 cm，边界清，与周围组织及脏器无粘连、浸润。

1.2 方法

双腔气管插管全身麻醉。中纵隔或后纵隔肿瘤采用侧卧位，前纵隔肿瘤采用患侧抬高 30°～ 45°。根据术前肿瘤位置，先于腋中线第 6～8 肋间做长约1.5 cm 切口作为观察孔，腋前线第 4 或 5 肋间切口 3～4 cm 切口为操作孔。吸引器配合超声刀、电凝钩进行操作。胸腺瘤自胸腺下极开始，逐步游离，特别需要注意到无名静脉时，由于单孔操作，2个器械距离较近，操作一定小心，避免撕裂血管。将胸腺瘤、胸腺和周边的脂肪组织整块切除。如遇较大的滋养血管，用生物夹或钛夹夹闭处理。对于畸胎瘤、皮样囊肿等囊性肿瘤，尽可能完整切除，确实有部分包膜残留，电刀烧灼，防止复发。切除的标本放置于标本袋内取出，如果肿瘤无法直接取出时，可在标本袋内剪碎后再取出。

术后患者送复苏室，待患者清醒后拔除气管插管送回病房。严密观察术后情况，特别是是否有肌无力、感觉障碍等情况。术后第2天复查床边胸部X 线片观察纵隔、肺复张情况。

2 结果

28 例均在单操作孔下完成手术，无中转开胸或加行副操作孔。平均手术时间 56.8 min( 42～107 min) ，平均术中出血量85 ml(40～150 ml)，无手术死亡。术后带管时间2～5 d，平均3.7 d。术后住院时间5～8 d，平均 6.7 d。手术对肩关节活动范围几乎无影响，28例均未出现肩关节活动障碍。术后恢复顺利，无一例出现肌无力危象、肺不张、肺部感染、出血等严重并发症。术后病理：胸腺瘤11 例(合并重症肌无力1例)，畸胎瘤 8 例，神经源性肿瘤 7 例，心包囊肿2 例。28例随访 6～12 个月，其中≤9个月8例，9～12个月19例，均无局部复发。

3 讨论

手术治疗纵隔肿瘤已成为国内外学者的共识， 传统正中切口或肋间切口需要锯开胸骨，切断肋骨或撑开肋骨，创伤较大，切口长，影响术后美观，特别对许多良性纵隔肿瘤来说是“大切口，小手术”。自20世纪90 年代Landreneau等[4]首次尝试VATS切除纵隔肿瘤以来，VATS在纵隔肿瘤诊疗方面发挥越来越重要的作用。目前，国内外大多数学者[5～7]采用胸腔镜孔、主操作孔、副操作孔3个切口完成大部分纵隔肿瘤切除手术。在临床工作中我们体会，常用的副操作孔一般位于腋后线与肩胛下线之间第7、8、9肋间，长约1.5 cm，此切口入路进胸需分层经过大圆肌、背阔肌等肌群，肌肉血供丰富，如果损伤出血，较难止血处理，术后可出现肢体轻度感觉、运动障碍[8,9]。对于一些肿瘤相对较小，包膜比较完整的纵隔肿瘤，采用单操作孔进行手术是否可行，于是我们选择部分纵隔肿瘤采用VATS下单操作孔手术。28例术后均未出现肩关节活动障碍，该术式对肩关节活动范围几乎无影响。本组病例选择病变≤5 cm，包膜较为完整，肿瘤外侵不明显。对于以血管粘连紧密，考虑椎管内有部分肿瘤需要行部分椎体切除的病例除外。结合相关文献[10,11]和我们的临床经验体会如下。①体位的选择：纵隔肿瘤的体位选择其实至关重要，尤其是在只采用单操作孔的情况下，充分利用体位使肺组织自然下垂，便于暴露目标病灶。中纵隔或后纵隔肿瘤我们大都采用侧卧位，而对于前纵隔，尤其是前上纵隔肿瘤采取患侧抬高 30°～45°往往可以取得良好的暴露。②观察孔和操作孔的选择：观察孔的选择根据肿瘤的情况，选择第6～8肋间入胸。观察孔进胸后利用腔镜找到肿瘤的位置后进行选择。这个时候操作孔并不一定是越接近肿瘤越好，因为过于接近后操作空间反而更小。根据肿瘤所在位置可以选择第3或4肋间腋前线的位置，部分女性患者注意避开乳房。③操作孔大小：由于仅有1个操作孔，而且并不撑开肋骨，2～3 cm的操作孔差距并不会对患者术后产生较大的影响。可以根据手术中的实际情况，往往我们扩大1～2 cm手术切口后，器械会得到更大的活动空间，这对单孔法来说显得更为重要。

综上所述，对于部分纵隔肿瘤患者采用单操作孔VATS是安全可行的。由于本组例数不多，需要多中心更多的病例报道，如何在选择合适病例，优化手术流程，术后快速康复等方面进一步提高，从而为患者更好的服务。

1 顾恺时,主编.顾恺时胸心外科手术学.上海:上海科学技术出版,2003.536-540.

2 周海榆，陈 刚，吴一龙，等．电视胸腔镜手术在纵隔肿瘤切除中的应用．实用医学杂志，2007,23(24):3907-3908．

3 Lacreuse I， Valla JS， de Lagausie P, et al． Thoracoscopic resection of neurogenic tumors in children. J Pediatr Surg，2007，42(10)：1725-1728．

4 Landreneau RJ，Dowling RD，Ferson PF． Thoracoscopic resection of aposterior mediastinal neurogenic tumor． Chest，1992，102(3): 1288 -1290．

5 曹 强,王 启,许瑞彬. 电视胸腔镜手术在纵隔肿瘤切除中的应用．中国微创外科杂志，2013，13(9): 814-816.

6 欧阳征，冉 鹏，彭 勇.电视胸腔镜治疗后纵隔神经源性肿瘤85例．实用医学杂志，2012，18(21): 3599-3600.

7 董彦军，张双林，张 庄,等.全胸腔镜纵隔肿瘤切除 31例临床分析.中国内镜杂志,2011,17(2):175-176.

8 Salati M, Brunelli A, Rocco G. Uniportal video-assisted thoracic surgery for diagnosis and treatment of intrathoracic conditions. Thorac Surg Clin, 2008,18(3):305-310.

9 莫安胜，罗玉忠，杨小平，等. 单操作孔胸腔镜手术的临床观察. 微创医学，2013，8(1)：31-35.

10 李 剑,姜应梅,梁贵友，等.胸腔镜下双孔法治疗后纵隔肿瘤 20 例. 中国微创外科杂志2013，13(5):450-451.

11 车国卫，梅龙勇，梅建东，等.单操作孔电视胸腔镜手术治疗肺部疾病158 例临床分析.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19(2): 116-119．

(修回日期：2014-07-20)

(责任编辑：李贺琼)

Mediastinum Tumor Resection by Single Manipulation Port Thoracoscopic Surgery: Report of 28 Cases

WangWeiwei,LiGaofeng,ZhangYong,etal.
DepartmentofThoracicSurgery,ThirdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650012,China

ZhangYong,E-mail:zhongyonghh@126.com

Objective To explore the possibility and feasibility of mediastinum tumor resection by single manipulation port thoracoscopic surgery. Methods A total of 28 patients with mediastinum tumor, who were admitted to our department from March 2013 to August 2013, was analyzed. All the patients underwent single manipulation port thoracoscopic resection. Firstly, an incision 1.5 cm in length was made at 6-8 intercostal space on the midaxillary line as the observation hole. Then a manipulation port 3-4 cm in length was made at 4-5 intercostal space on the anterior axillary line, through which the operation was conducted. Results The operation was successful in all the 28 patients without conversion to open chest surgery. The average time was 56.8 min (42-107 min). The average blood loss during operation was 85 ml (40-150 ml). All the patients survived without serious complications after operation. The chest drainage tube was removed 2-5 days after operation, with an average time of 3.7 days. All the patients were discharged from hospital 5-8 days after operation, with an average time of 6.7 days. Postoperative follow-up for 6-12 months in the 28 cases found no local recurrence. Conclusion Mediastinum tumor resection by single manipulation port thoracoscopic surgery is safe and feasible.

Mediastinum tumor; Thoracoscope; Single manipulation port

云南省科技厅-昆明医科大学2013年联合项目(2013FB164)

R734.5

A

1009-6604(2015)01-0059-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.016

2014-03-30)

*通讯作者，E-mail：zhongyonghh@126.com