改良术式激光治疗复发性难治性声门上型喉狭窄

胡伟倪 刘仲奇* 朱 丽 杜 晨 康 伟 张绍兴 刘 畅

(北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100191)



新技术·新方法·

改良术式激光治疗复发性难治性声门上型喉狭窄

胡伟倪 刘仲奇* 朱 丽 杜 晨 康 伟 张绍兴 刘 畅

(北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100191)

喉气管狭窄是指从喉入口至气管隆突气道的病理性狭窄[1]。根据狭窄的位置不同，可分为声门上型、声门型及声门下型。成人孤立性声门上型喉狭窄在临床上十分罕见[2]，其病因不明确，单纯的喉狭窄松解术后复发率极高。开放式水平喉部分切除术偶尔应用于治疗该病，但术后患者难免出现进食呛咳。激光喉显微外科手术多用于治疗咽喉部各种良恶性占位性病变，随着技术的日益改进，临床应用范围也在逐步扩展[3]。近年来，CO2激光已成为治疗喉狭窄的重要手段之一[4]。2014年3月，我科在显微镜下以CO2激光行改良术式治疗1例复发性难治性声门上型喉狭窄，取得了良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

患者男，71岁。2年前在“感冒、咳嗽”后出现呼吸困难，不伴发热、咽痛、咳嗽及咳痰，无咯血、胸痛，不伴低热、盗汗及消瘦，无咽异物感、吞咽困难、反酸烧心及饮水呛咳等。症状于1年半前加重，安静时即可闻及吸气性喉喘鸣。于当地医院就诊，按“肺气肿”、“哮喘”等治疗，症状缓解不明显。2013年11月就诊于我院，行纤维喉镜检查提示会厌呈幼儿型卷缩，杓会厌皱襞围成新喉入口直径不足1 cm，双侧声带形态及运动正常(图1)，入院诊断“喉狭窄(喉梗阻Ⅱ度)”。术前查抗结核菌抗体未见明显异常。2013年11月全麻下行“支撑喉镜下CO2激光声门上狭窄松解术”。术中用支撑喉镜充分暴露声门上狭窄区，用CO2激光(美国科医人公司，LUMENIS 40C CO2激光器，ENT模式下2～4 W连续模式)于气管插管右侧下方逐步线形切开并分离瘢痕组织至室带平面，见双侧室带光滑对称，无明显粘连及瘢痕。沿此平面向前、下后及外侧方向汽化并切除瘢痕组织，暴露左侧会厌喉面瘢痕组织并用激光松解。检查声门上区梗阻解除，声门裂暴露良好。术后静脉点滴头孢呋辛钠1.5 g每日3次抗感染，吸入用布地奈德(普米克令舒)1 mg每日2次雾化吸入。术后患者自觉呼吸困难症状明显缓解，术后第3天复查纤维喉镜(图2)提示喉入口宽约2 cm，双侧声带暴露良好，术后第4天出院。术后病理回报为“组织慢性炎，可见肉芽组织形成，局部可见腺体聚集”。

术后2周再发呼吸困难，并呈进行性加重，于2014年1月于我院门诊行纤维喉镜检查提示会厌婴儿型，双侧杓会厌皱襞瘢痕收缩，喉入口狭窄，室带及声带观察不理想(图3)。2014年3月再次以“喉狭窄(喉梗阻Ⅱ度)”收入我科，行“气管切开术”及“改良术式支撑喉镜下CO2激光声门上狭窄松解术”。患者取仰卧位，先行局麻下气管切开，经颈部切口插管全麻满意后用支撑喉镜充分暴露声门上狭窄区，用CO2激光自会厌舌面开始从中线切开会厌，止于会厌结节上方，向外依次切除左、右两侧部分会厌及部分杓会厌皱襞瘢痕，使会厌中上部形成“V”形列缺。观察喉入口狭窄解除，声门裂暴露良好，可清晰显露双侧声带，用喉显微器械将会厌舌面和喉面的黏膜对位缝合，关闭大部分手术创面，术后静脉点滴头孢米诺钠1 g每日2次抗感染。术后第6天顺利拔除气管套管，呼吸平稳，喉梗阻解除，进食无呛咳，于术后第7天痊愈出院。病理结果回报为“黏膜慢性炎伴肉芽组织，间质中纤维组织增生伴瘢痕形成”。术后1周、1个月、2个月分别复查纤维喉镜，均提示喉入口无明显挛缩，无明显狭窄及瘢痕挛缩表现(图4)。术后行自身免疫性疾病相关检查，未发现明显异常。

图1 第1次手术前见会厌呈幼儿型卷缩，杓会厌皱襞围成喉入口直径约0.8 cm 图2 第1次手术后3天见喉入口扩大，宽度超过2 cm，纤维喉镜下在咽部观察见双侧声带暴露良好 图3 第1次手术后2个月见双侧杓会厌皱襞瘢痕收缩，室带及声带观察不理想，喉入口狭窄至0.8 cm以下 图4 第2次手术后1个月见正中“V”字形切开会厌软骨，扩大喉入口，有效解除了喉入口狭窄，声门裂暴露良好

2 讨论

声门型及声门下型喉狭窄在临床上较为常见，而声门上型较为罕见，据文献报道仅占喉狭窄总数的3%[5]，而该患者的狭窄部位恰好位于声门上区。喉狭窄通常有诸如喉内手术、放疗、长期气管插管、喉外伤、感染及喉咽返流等诱因[6～8]，该患者并无上诉诱因，结核菌抗体及自身免疫性疾病相关检查均未发现明显异常，且术后病理均回报为组织慢性炎症。患者在第一次手术后短时间内再发喉狭窄，表明单纯的瘢痕松解很难使声门上型喉狭窄得到长期有效的控制。Stevens等[9]报道，声门上型喉狭窄术后几乎100%发生再次狭窄，故对于传统瘢痕松解手术方式的改进十分重要。

本患者在瘢痕松解术后短时间内再发瘢痕挛缩，若再次行单纯的瘢痕松解，手术将形成新的创面，术后再发喉狭窄的概率极大。若行水平部分喉切除术切除声门上区的瘢痕组织，由于手术创伤大，会产生更大的手术创面，不仅会增大术后再狭窄风险，而且该患者年龄较大，术后很可能出现剧烈呛咳、误吸等严重并发症。

在该患者的第二次手术中，我们“V”形切除了会厌上方中间部分及部分挛缩的杓会厌皱襞及瘢痕组织，使喉入口明显扩大，从而保证术后通气量。通过喉显微外科操作，对会厌裂缺舌面和喉面的黏膜创面进行了精确的对位缝合，关闭了大部分手术创面，大大降低了术后瘢痕挛缩的概率。部分会厌的保留，保存了喉入口的主要的屏障功能，有效避免术后呛咳的发生，为术后创面的快速恢复、避免术后并发症发生创造了良好的条件。

总之，该术式手术创伤小，术后恢复快，在解决患者喉狭窄、缓解呼吸困难的基础上，将术后复发喉狭窄的概率降到最低，并有效地避免了术后呛咳的发生，为声门上型喉狭窄的手术治疗提供了新思路和新方法，经过2个月随访检查，获得了良好的手术治疗效果。

1 Nouraei SA,Sandhu GS.Outcome of a multimodality approach to the management of idiopathic subglottic stenosis.Laryngoscope,2013,123(10):2474-2484.

2 Krishna PD,Malone JP.Isolated adult supraglottic stenosis:surgical treatment and possible etiologies.Am J Otolaryngol,2006,27(5):355-357.

3 徐 英,关 兵.CO2激光经口微创手术治疗喉部良、恶性病变.中国微创外科杂志，2013,13(10):913-915.

4 Monnier P,George M,Monod ML,et al.The role of the CO2laser in the management of laryngotracheal stenosis:a survey of 100 cases.Eur Arch Otorhinolaryngol,2005,262(8):602-608.

5 Herrington HC,Weber SM,Andersen PE.Modern management of laryngotracheal stenosis.Laryngoscope,2006,116(9):1553-1557.

6 Oosthuizen JC,Bums P,Russell JD.Endoscopie management of posttraumatic supraglottic stenosis in the pédiatrie population.Am J Otolaryngol,2010,32(5):426-429.

7 Vira D,DeConde A,Chhetri DK.Endoscopic management of supraglottic laryngopharyngeal stenosis.Otolaryngol Head Neck Surg,2012,146(4):611-613.

8 Lorenz RR.Adult laryngotracheal stenosis:etiology and surgical management.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2003,11(6):467-472.

9 Stevens MS,Chang A,Simpson CB.Supraglottic stenosis: etiology and treatment of a rare condition.Ann Otol Rhinol Laryngol,2013,122(3):205-209.

(修回日期：2014-08-25)

(责任编辑：王惠群)

R767.7

B

1009-6604(2015)01-0071-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.020

2014-06-11)

*通讯作者，E-mail:zhongqiliu@126.com