自制单孔多通道平台后腹腔镜技术在肾脏手术中的应用

孙 博 祖 强 卢锦山 刘圣圳 张 旭 董 隽

(中国人民解放军总医院泌尿外科，北京 100853)



临床论著·

自制单孔多通道平台后腹腔镜技术在肾脏手术中的应用

孙 博 祖 强 卢锦山 刘圣圳 张 旭 董 隽*

(中国人民解放军总医院泌尿外科，北京 100853)

目的 探讨自制单孔多通道平台后腹腔镜技术在肾脏手术中应用的安全性和可行性。 方法 2011年5月～2014年4月，采用自制单孔多通道平台，利用常规腹腔镜器械完成87例后腹腔镜肾脏手术，包括14例亲属活体供肾切取术，10例肾部分切除术，63例肾癌根治术。 结果 14例亲属活体供肾切取术的手术时间、术中出血量、热缺血时间分别为(146.6±30.6)min (110～207 min)，(66.7±90.6)ml(20～350 ml)，(2.6±0.8)min(1.9～4 min)；10例肾部分切除术和63例肾癌根治术的手术时间、术中出血量分别为(126.5±5.7)min(118～130 min)和(131.7±13.9)min(120～150 min)，(30.0±20.4)ml(15～60 ml)和(36.9±9.7)ml(30～50 ml)。无中转行常规腹腔镜和开放手术，无输血，仅肾癌根治术组发生2例并发症(心房纤颤、切口愈合延迟)。 结论 采用自制单孔多通道平台的后腹腔镜肾脏手术技术可行，术式安全可靠，无须使用专用的特殊腹腔镜器械，降低了学习难度。

单孔腹腔镜手术； 自制手术设备； 腹膜后腔； 泌尿外科

单孔腹腔镜技术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)通过单一小切口完成，创伤小，美容效果好，然而专用多通道平台、器械高昂的成本和较长的学习曲线成为推广LESS的最大障碍[1]。近年来，国内外一些中心采用自制多通道平台单孔腹腔镜技术进行了许多有益的尝试[2]。2011年5月～2014年4月，我们采用自制单孔多通道平台，使用常规腹腔镜操作器械完成87例后腹腔镜肾脏手术，包括14例亲属活体供肾切取手术，10例肾部分切除术，63例肾癌根治术，获得较好的效果，并取得初步经验，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组87例，男56例，女31例。年龄30～78岁，平均51岁。体重指数17.6～33.3，平均24.9。14例亲属活体供肾者均自愿捐肾并经我院伦理委员会审核并签字，CTU+肾动脉CTA示供肾动脉1支12例，双支2例，术前凝血功能检查均正常，均无高血压、糖尿病、结核、恶性肿瘤病史，肝炎、梅毒、人免疫缺陷病毒等病毒学检查阴性。73例肾肿瘤，其中腹痛6例、腰部不适3例、血尿2例、无症状体检B超发现62例，术前B超、CT等影像学检查提示肾癌，左侧43例，右侧30例，肿瘤直径2.7～10.1 cm，平均4.9 cm，术前分期T1a14例，T1b49例，T2a9例，T2b1例，均为N0M0，均未活检。

病例选择标准：无腹部及腰部手术史，有腹腔镜手术指征，患者在单孔腹腔镜手术、后腹腔镜手术、经腹腔途径腹腔镜手术以及开放手术中自愿选择采用自制单孔多通道平台后腹腔镜手术。

1.2 手术方法

自制单孔多通道平台由2个导丝鞘制成的直径9 cm圆环(图1)和8号无粉外科手套组成。剪除手套中指末端，放入10 mm trocar用丝线固定，手套的拇指和小指分别放置12 mm和5 mm trocar。

全麻，健侧卧位。在腋后线12肋下向前做2 cm切口，示指扩张后腹腔后，放入气囊扩张。置入单孔多通道平台(图2～4)，充入CO2气体，放入腹腔镜和超声刀等器械(图5)。活体供肾切取术均选取左肾，将切口向前下延长至6～7 cm，切口长度以术者全手刚好能通过切口进入后腹腔为宜，以确保供肾取出时不受损伤。肿瘤位于肾脏边缘的T1aN0M0的患者选择肾部分切除术，将切口延长至4～5 cm即可；其余选择肾癌根治术，将切口延长至5～6 cm，以保证标本完整取出。拉开切口，尽量清除腹膜外脂肪组织。采用常规腹腔镜操作器械，手术方法遵循常规后腹腔镜手术原则[3～5]。

图1 自制单孔多通道的内外环 图2～5 组装自制单孔多通道

2 结果

87例使用自制单孔多通道平台行后腹腔镜肾脏手术均顺利完成，无中转常规腹腔镜和开放手术，无术中、术后输血。手术结果见表1。术后分期同术前。肾肿瘤病理类型：肾部分切除术10例均为透明细胞癌；肾癌根治术组，透明细胞癌61例，乳头状肾细胞癌1例，嫌色细胞癌1例。术后2～3天下床活动并拔出肾周引流管，术后5～6天出院。肾癌根治术组出现2例术后并发症(心房纤颤、切口愈合延迟各1例，均治愈)，余无并发症发生。术后随访3～10个月，平均6个月，复查CT或超声等影像学检查，肿瘤均无复发或转移，14例亲属活体供肾者均未发现手术并发症及供肾相关并发症。腰部切口愈合良好，瘢痕不明显。

表1 手术结果

3 讨论

自1991年Clayman等[6]完成首例腹腔镜肾切除术至今，世界范围内的多个医学中心已经把腹腔镜肾脏手术作为一种安全、有效的术式替代了开放手术[7，8]。2007年Raman等[9]首次报道3例经脐单孔根治性肾切除术，率先开展了泌尿外科单孔腹腔镜手术。2008年LESS技术在肾脏手术上得到进一步应用，Gill等[10]报道经脐单孔活体供肾切取术，Desai等完成经脐单孔肾盂成形术和肾部分切除术。随后单孔腹腔镜肾脏手术的报道不断刊出，但上述LESS手术均为经腹腔途径，而且都采用了专用的多通道平台，包括R-port、Anchorports、GelPoint等，这些单孔多通道操作平台费用较高，一般在5000～8000元，且需要特殊操作器械配合手术，一定程度上限制单孔技术在国内的普及推广。

采用专用多通道平台的单孔腹腔镜手术，由于手术野显露受限，且需要采用特殊的腹腔镜器械配合，对术者的技术熟练程度要求较高。而无论是5 mm的腹腔镜设备、可弯曲的操作器械，还是一次性使用的专用多通道平台，均会增加医疗成本。我中心自制的单孔多通道平台，制作简单，取材便利，成本低廉，经高温灭菌后可反复使用，相比昂贵的专用平台，可以明显降低医疗成本；且采用常规的腹腔镜器械，对于常规腹腔镜技术娴熟的术者来说，较容易完成学习曲线；在减少切口数目的同时，保留了后腹腔镜处理肾蒂方便、对腹腔干扰小的优点，达到减少手术创伤和瘢痕数量的效果；自制的单孔多通道平台安装拆卸便利，并充分利用手术切口，无需延长切口即可直接完整取出标本，尤其适用于肾脏手术，对供肾切取术而言更是大大缩短了热缺血时间。

结合本中心经验，我们认为开展自制单孔多通道平台后腹腔镜手术要注意以下几点：手术医师要有丰富的腹腔镜手术经验；熟悉后腹腔解剖结构；熟悉常规后腹腔镜手术；开展初期应选择体型偏瘦的患者，由操作相对简单的肾囊肿去顶术、肾切除术开始，逐渐开展至较复杂的病例。具体操作方法注意以下几点：气囊扩张要充分，以提供充足的手术空间；腰部切口长度根据术式决定，供肾切取术切口略长，应以术者的手掌横径为参照，以保证供肾取出时不受挤压、损伤，肾癌根治术一般采用标本袋取出标本，切口5～6 cm即可，肾部分切除术的标本最小，切口延长至4～5 cm即可；在镜下手术操作开始前，尽量利用开放切口取出腹膜外脂肪，以进一步增加手术空间并清晰显露腹膜、腰大肌、侧锥筋膜等解剖标志；操作过程中应保持腹膜完整，使后腹腔有足够的操作空间；trocar应尽量保持在后腹腔外，以减少器械和镜头间的干扰。就肾部分切除术而言，最重要的是尽可能缩短热缺血时间，常温下要<30 min[11]。Gill等[12]利用冰屑降温技术完成腹腔镜下肾部分切除术的经验提示：肾中心温度降至20 ℃以下有益于保留肾单位功能，但是会增加操作步骤、缩小操作空间、增加手术难度，采用自制单孔多通道平台可以解决这些问题，自制平台可以迅速移除和安置，放置和移除冰水混合物简单易行，不会增加手术时间和难度，可以在腹腔镜下实现类似开放手术肾低温缺血技术，在一定程度上增加了肾耐受缺血的时间。最后，一个良好的团队是保证手术顺利开展的前提，应使团队的成员固定，以培养术者和助手的默契。

自制单孔多通道平台后腹腔镜肾脏手术在技术上是可行的，安全可靠，费用低，无须使用专用的特殊腹腔镜器械，一定程度上降低了单孔腹腔镜手术的学习难度。

1 孙颖浩.单孔腹腔镜在泌尿外科的发展现状及展望.中国微创外科杂志，2010,10(1):23-24．

2 张树栋，马潞林，肖春雷，等.经脐单孔上尿路腹腔镜技术：单中心经验总结.中国微创外科杂志，2013,13(4):318-321．

3 Dong J,Zu Q,Shi L,et al.Retroperitoneal laparoendoscopic single-site radical nephrectomy using a low-cost, self-made device: initial experience with 29 cases. Surg Innov,2013,20(4):403-410.

4 祖 强，孙圣坤，蔡 伟，等.自制单孔设备经腹膜后入路腹腔镜活体供肾切取11例体会.中华器官移植杂志，2012，33(10)：584-586.

5 祖 强，史立新，蔡 伟，等.自制单孔后腹腔镜低温肾部分切除术的初步经验总结(附4例报告).微创泌尿外科杂志，2013,2(2)：1-3.

6 Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy.N Engl J Med,1991,324(19):1370-1371.

7 Ljungberg B，Cowan NC，Hanbury DC，et al.EAU guidelines on renal cell carcinoma：the 2010 update.Eur Urol，2010，58(3):398-406.

8 Canes D,Berger A,Aron M,et al.Laparo-endoscopic single site (LESS) versus standard laparoscopic left donor nephrectomy: matched-pair comparison.Eur Urol,2010,57(1):95-101.

9 Raman JD,Bensalah K,Bagrodia A,et al.Laboratory and clinical development of single keyhole umbilical nephrectomy.Urology,2007,70(6):1039-1042.

10 Gill IS,Canes D,Aron M,et al.Single port transumbilical (E-NOTES) donor nephrectomy.J Urol,2008,180(2):637-641.

11 Ward JP.Determination of the optimum temperature for regional renal hypothermia during temporary renal ischaemia.Br J Urology,1975,47(1):17-24.

12 Gill IS,Abreu SC,Desai MM,et al．Laparoscopic ice slush renal hypothermia for partial nephrectomy:the initial experience．J Urol,2003,170(1):52-56.

(修回日期：2014-07-31)

(责任编辑：王惠群)

Application of a Self-made Single-port Device in Retroperitoneal Laparoendoscopic Single-site Renal Surgery

SunBo,ZuQiang,LuJinshan,etal.
DepartmentofUrology,GeneralHospitalofPeople’sLiberationArmy,Beijing100853,China

DongJun,E-mail:jdong@medmail.com.cn

Objective To investigate the feasibility and safety of using a self-made single-port device in retroperitoneal laparoendoscopic single-site (LESS) renal surgery. Methods From May 2011 to April 2014, by using a self-made single-port device and conventional laparoscopic instruments, we conducted 87 consecutive LESS renal surgery through retroperitoneal access, including 14 cases of LESS live donor nephrectomy, 10 cases of retroperitoneal LESS partial nephrectomy, and 63 cases of retroperitoneal LESS radical nephrectomy. Results In the LESS donor nephrectomy group, the mean operative time, estimated blood loss, and warm ischemia time were 146.6±30.6 min (range, 110-207 min), 66.7±90.6 ml (range, 20-350 ml), and 2.6±0.8 min (range, 1.9-4.0 min), respectively. In the LESS partial nephrectomy group, the mean operative time and estimated blood loss were 126.5±5.7 min (range, 118-130 min) and 30.0±20.4 ml (range, 15-60 ml), respectively. In the LESS radical nephrectomy group, the mean operative time and estimated blood loss were 131.7±13.9 min (range, 120-150 min) and 36.9±9.7 ml (range, 30-50 ml), respectively. All the procedures were completed smoothly and no complications happened, except in the radical nephrectom group 1 patient had atrial fibrillation and 1 patient had delayed wound healing of incision. Conclusions The retroperitoneal LESS renal surgery using our self-made single-port device was technically feasible and safe. It can be utilized without using specialized instruments by the surgeons who are only experienced in standard laparoscopic nephrectomy.

Laparoendoscopic single-site surgery; Self-made surgical device; Retroperitoneum; Urinary surgery

R699.2

A

1009-6604(2015)01-0043-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.012

2014-05-20)

*通讯作者，E-mail：jdong@medmail.com.cn