TACE术后联合二期手术治疗BCLC-B期肝癌的临床观察

盛 波　杨振华　黄力建　刘方颖　龙建安　李叶枚　商健彪*

（广东省江门市五邑中医院普外科，广东 江门 529000）

TACE术后联合二期手术治疗BCLC-B期肝癌的临床观察

盛 波杨振华黄力建刘方颖龙建安李叶枚商健彪*

（广东省江门市五邑中医院普外科，广东 江门 529000）

目的 探讨经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗后联合二期手术切除治疗BCLC-B期肝癌的意义。方法以TACE处理已丧失手术切除机会的BCLC-B期肝癌患者，有33例患者肿瘤缩小后获得二期手术切除肿瘤的机会，随访并分析其术后并发症，复发以及远期生存情况。结果 33例中18例患者待手术时肿瘤缩小50%以上，15例待手术时肿瘤缩小30%～50%。联合二期手术切除术后1、3、5年生存率为83.6%、51.2%、34.7%，中位生存期39个月。结论TACE并二期手术切除对提高BCLC-B期肝癌远期生存率具有一定的价值，是临床值得应用的治疗方法。

肝癌；化疗栓塞；介入手术；外科手术

原发性肝癌目前的根治性治疗手段仍为手术切除，但我国确诊时已经BCLC-B期及以上不能手术切除的肝癌患者仍占绝大多数。经皮肝动脉化疗栓塞（TACE）技术的应用，使其中一部分原先BCLC-B期不能切除的原发性肝癌缩小后获得二期手术切除的机会，并有可能获得根治［1-2］。33例获得二期手术切除。现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：33例患者中，男2 4例，女9例，中位年龄51（23～70）岁。全部病例均经临床检查、AFP测定、B超及CT或MR检查或经皮肝穿刺活检诊断为原发性肝癌。肿瘤中位直径10.9（7.1～19.4）cm。并发肝硬化者25例。肝功能Child A级19例，B级14例。肿瘤部位：右肝27例，左肝8例。

1.2二期手术切除前治疗方法：采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉置入5F RH或YASHIRO导管至肝动脉进行造影，了解肝内肿瘤血供情况，超选择性插入靶动脉后，以平阳霉素和碘油混合剂化疗栓塞。术后给予保肝、补液及对症处理，定期复查肝功能、AFP及CT，观察肿瘤大小变化及碘油沉积情况。1个疗程栓塞3～5次，每次间隔时间为28 d左右。治疗后获得二期手术切除机会者，及时行二期外科手术切除。

1.3随访：所有患者术后均定期复查AFP、MR/CT，随访统计其远期肿瘤复发、转移以及因肿瘤进展死亡的情况，其他原因死亡或失访均按失访统计。

1.4统计学分析：采用SPSS13.0分析数据，应用Kaplan-meier法计算总生存率，P＜0.05具有统计学差异。

2　结　果

本组33例患者，其中22例行1次TACE治疗，6例行2次TACE治疗，5例行3次以上TACE治疗。术后并发症有发热、恶心、肝区疼痛等，均经对症保守治疗缓解。18例患者待手术时肿瘤缩小50%以上，15例待手术时肿瘤缩小30%～50%。最后1次TACE距手术切除间隔1～3个月。33例肿瘤均完整切除，术中出血300～50 mL，术后无严重并发症，2例出现腹腔积液，1例出现胸腔少量积液，2例切口皮下脂肪液化，1例术口感染，均经保守治疗好转。

病理检查：多数肿瘤界限清楚，27例有包膜，切面呈灰黄或灰白色。光镜下25例肿瘤区癌细胞大部坏死，见少量残存癌细胞，均为肝细胞肝癌；8例肿瘤区癌细胞全部坏死，未见残存癌细胞，有纤维组织包裹。

随访结果：联合二期手术切除术后1、3、5年总体1、3、5年累积生存率为83.6%、51.2%、34.7%，中位生存期39个月。

3　讨　论

巴塞罗那分期［3］（Barcelona Clinic Liver Cancer）是一种肝癌临床分期系统，这种系统的引入将有助于评估患者的患病情况，提供准确治疗方案和预测患者预后。BCLC分期系统被认为是最好的分期系统而且在大量的临床研究中得到证实。BCLC肝癌临床分期可以分成最早期、早期、中期、晚期和终末期五类，其中早期又可以分成四个亚组，具有较强的分类和预测预后的能力，通过对高危人群的监测能够鉴别出早期的肝癌患者进行诊治，最重要的是BCLC提出了针对不同患者采取不同的治疗方法，这是其他分期系统所无法比拟的。BCLC临床分期系统的手术指征在一些国家已经被认可［4］。本文主要涉及BCLC-B期：行为状态0，肿瘤状态：多个或单个＞5 cm，肝功能状态CP：A-B。

对于BCLC-B期不能手术切除的原发性肝癌，TACE是首选的治疗方法［5］。TACE治疗后肝脏肿瘤受控并能延长患者生存期，但由于肝癌发生后尤其是在肝硬化基础上发生的肝癌，肝癌实质内及周边组织大量小动脉新生和门静脉分支的萎缩或受压，肝癌中央区血供90%～95%来源于肝动脉，而其周边小肝癌及子结节则以门静脉供血为主。向昕［6］等认为TACE术后肿瘤组织VEGF阳性表达明显高于一期切除肿瘤组织，这无疑促进新生血管的生成，从而出现供应残存肿瘤细胞的大量侧支。国外亦有观点认为术前经肝动栓塞化疗不利于可切除肝细胞癌患者预后［7］。因此，联合二期手术切除非常必要。

3.1二期手术适应证及时机的选择：关于对难以切除的BCLC-B期肝癌进行TACE后，二期切除的手术时机问题，原则上均主张一旦条件具备，应尽快进行手术。但在选择时机的标准、细节上还不尽一致。一般主张经过TACE后肿瘤需要缩小50%，方可进行手术。而多数外科医师认为TACE后，肿瘤虽无明显缩小，但如果影像学检查发现肿瘤中栓塞剂沉积良好，而且肿瘤与正常肝组织之间已有较清楚的界限形成，甚至类似假性包膜，门静脉及肝静脉内无癌栓，肝内及远处无转移，肝功能及全身情况允许手术，即应尽快手术，争取切除肿瘤，以免肿瘤再次发展。关于二期切除术距离术前TACE的时间，一般主张以2～6个月为适宜。主要是取决于TACE后肿瘤坏死缩小情况，肿瘤的坏死缩小与当时栓塞的彻底性及肿瘤本身有关，而与TACE后距离手术的时间以及栓塞的次数多少关系不大。如TACE后至二期切除的时间过长，肿瘤的侧支循环可能重新建立，使肿瘤再次增长，则可能丧失手术切除肿瘤机会。在本组观察病例中，首次TACE后肿瘤缩小的比例最大，其次是第2次行TACE治疗，而后再多次行TACE缩小则不明显。所以第一次行TACE时根据造影显示肿瘤血供情况，争取使栓塞物质要尽可能地充填于肿瘤血管网中，必要时加用明胶海绵颗粒或PVA充填加固。

3.2综合全身治疗的重要性：肝癌的治疗仍然是临床治疗的难点，单一的治疗方法对于BCLC-B期肝癌通常无法取得理想疗效，如何合理应用各种综合治疗［8］非常重要。需要根据病情，综合使用包括RFA、放疗、靶向治疗、抗乙肝病毒等治疗。

3.3预后情况：本组患者术后出现部分并发症，均经保守治疗好转，而远期预后则主要通过总生存率来体现，对于BCLC-B期肝癌任何治疗方法都面临肿瘤复发转移可能，定期复查及时治疗非常关键的。本组患者术后同样出现复发转移的情况，采用再次TACE、手术、射频消融等多种方法综合治疗，控制肿瘤进展，而最初的TACE联合手术切除无疑是有效而必要的。在肝癌的治疗上TACE不能替代外科手术，却可以作为外科手术的辅助手段。TACE可使肿瘤体积缩小，获得手术机会并能提高手术切除率，尤其是在患者并发肝硬化的情况下［9］。俞武生等［10］报道68例难以根治性切除中晚期肝癌经TACE治疗后二期切除效果，1、3、5年生存率和无瘤生存率为88.2%、53.0%、36.1%和65.7%、37.7%、30.4%，而75例未行术前TACE治疗仅单纯切除术后1、3、5年生存率和无瘤生存率分别为68.8%、36.9%、25.1%和46.2%、24.4%、9.7%，显示对于此类中晚期肝癌行TACE后再二期切除可以提高生存率。本组患者1、3、5年总体1、3、5年累积生存率为83.6%、51.2%、34.7%。与以上报道相近。

综上所述，TACE对于BCLC-B期肝癌不能手术的原发性肝癌疗效肯定，部分肿瘤缩小可获得二期手术切除的机会，从而可改善肝癌患者的远期预后。

［1］王悦华，刘永雄，冯玉泉，等.经导管肝动脉化疗栓塞后肝癌二期切除33例临床、病理与术后病程观察［J］.肝胆胰脾外科杂志，1997，3（2）:68-73.

［2］元云飞，李锦清.原发性肝癌的二步切除（附13例报告）［J］.癌症，1997，16（5）:358-361.

［3］Bruix J，Sherman M.Management of hepatocellular carcinoma［J］. Hepatology，2005，42（5）:1208-1236.

［4］郝晓翼.巴塞罗那肝癌临床分期的手术指征是否合理？结果和修改意见［D］.武汉:华中科技大学硕士论文，2011

［5］Goidberg SN，Ahmed M.Minimally invasive image-guided therapies for hepatocel|ular carcinoma［J］.J Clin Gastronterol，2002，35（2）: S115-S129.

［6］向昕，刘志伟，顾万清，等.TACE后肝癌微血管密度及血管内皮生长因子的表达与二期手术的相关性研究［J］.中华肝胆外科杂志，2004，10（6）:389-391.

［7］叶伯根摘译.术前经肝动脉栓塞化疗不利于可切除肝细胞癌患者预后［J］.肝胆外科杂志，2008，16（4）:243.

［8］郭武华，张吉翔.肝癌综合治疗的现状［J］.世界华人消化杂志，2008，16（20）:2199-2203.

［9］邹英华，蒋学祥，彭勃，等.肝动脉栓塞加手术切除治疗大肝癌37例［J］.中华普通外科临床，1997，12（3）:133-135.

［10］俞武生，郭荣平，石明，等.难以根治性切除大肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术后二期切除的疗效分析［J］.中山大学学报:医学科学版，2007，28（6）:709-713.

Clinical Observation of Combined Two Stage after TACE Operation for the Treatment of Stage BCLC-B Hepatocellular Carcinoma

SHENG Bo， YANG Zhen-hua， HUANG Li-jian， LIU Fang-ying， LONG Jian-an， LI Ye-mei， SHANG Jian-biao
（Department of Common Surgery， Wuyi TCM Hospital， Jiangmen 529000， China）

Objective To study the value of percutaneous transcatheter hepatic artery chemoembolization （TACE） in the treatment of stage BCLC-B hepatocellular carcinomaafter operation excision combined with second-stage operation. MethodsThe patients with HCC in stage BCLC-B who had lost the opporunity of surgical therapy been given TACE treatment.33 patients whose tumor shrink than before had the opportunity to have two stage operation. Follow-up and analysis of the postoperative complications，recurrence and long-term survival. ResultsIn 18 patients of 30 patients participated in the experiment the tumor volume decreased more than 50% before operation.In the other 15 patients before operation the tumor volume was reduced from 30% to 50%. Combined with two postoperatively， 1， 3， 5 year survival rate was 83.6%， 51.2% and 34.7%， the median survival time was 39 months. Conclusion Combined two stage after TACE operation has certain value to improve the long-term survival rate of stage BCLC-B hepatocellular carcinoma， treatment method is worth of clinical application.

Liver carcinoma； Chemoembolization； Interventional operation； Surgical operation

R735.7

B

1671-8194（2015）16-0049-02

E-mail：13702585958@163.com