16例复发性肩关节前脱位临床治疗体会

李双

16例复发性肩关节前脱位临床治疗体会

李双

目的 探讨复发性肩关节前脱位的治疗方法及疗效。方法 16例复发性肩关节前脱位临床资料进行分析。结果 经治疗本组优10例, 良6例, 优良率100%。结论 构成肩前后肌肉-关节囊壁的肌肉获得平衡的前提下, 才能治愈习惯性肩关节脱位。

复发性肩关节前脱位；手术治疗；修复方法

肩关节发生首次外伤性脱位复位后很容易再次复发。90%起病于20～30岁, 年老后多已成为习惯性脱位。根据解剖学和病理学改变正确地选择手术, 常能有效地治愈习惯性肩关节前脱位。但不是每个习惯性脱位的患者都需要手术。随着年龄的增大, 特别是50岁以后, 脱位便很少再发［1］。选取2013年1月～2014年3月收治的16例复发性肩关节前脱位手术, 治疗效果满意, 现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的16例复发性肩关节前脱位患者,其中男14例, 女2例, 年龄19～24岁, 平均年龄21岁。左侧10例, 右侧6例。致伤原因：高处跌落6例, 撞击格斗伤10例。病程0.5～3年。所中患者肩关节反复前脱位发作次数8～48次, 平均发作20次。

1.2 方法

1.2.1 前侧关节囊修复术 Bankava手术强调肩关节前方稳定性手术, 重新缝合盂唇, 修复前关节囊。手术显露后主要是在关节盂上钻数个小孔, 将已撕脱的盂唇和前关节囊重新缝合, 固定在肩盂前方小孔上, 紧缩了前关节囊, 加强了关节前方的稳定性, 缺点是术后肩外旋功能部分受限手术显露肩盂及在肩盂前方钻孔, 需要特殊器械, 直角钻等。否则可用骑缝钉, 短小的螺丝钉将关节囊固定在肩胛盂前缘上, 代替缝合。Putti-Piatt手术使肩胛下肌重叠缝合, 加强肩关节前壁的修复术。本手术主要内容是将前侧关节囊和肩胛下肌紧缩缝合于肩胛盂颈部软组织上, 将肩胛下肌内侧重叠缝合其上, 使肩关节前壁得到加强, 形成阻止肱骨头再前脱位的屏障［2］。其优点是不论肱骨头有无病理缺陷或盂缘是否脱落, 均可防止肱骨头再脱位。术后再脱位的发病率较低,但缺点是肩关节将有永久性外旋功能限制。

1.2.2 肌肉止点移位术 以Magnuson手术为代表, 主要内容是将肩胛下肌的肌止点从肱骨小结节移至大结节, 从而限制肩的外旋, 防止再脱位。优点是手术方法简单, 缺点是术后外旋功能活动受限制, 有一定的复发再脱位。

1.2.3 骨阻挡术 移植骨块将肩盂缺损填平, 使之加高, 以阻挡肱骨头向前滑脱。此类手术有骨块不易固定或松动滑脱,后期骨块被吸收, 仍可致再发脱位。

1.3 手术疗效标准 优：肩关节活动范围正常, 活动工作能力、肌力恢复正常, 无疼痛。良：肩关节外旋减少<10°,活动工作能力略差于脱位前, 肌力正常。差：脱位复发, 肩关节疼痛, 肌力差, 无法正常工作。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

经治疗本组优10例, 良6例, 优良率100%。随访6个月,全部骨性愈合。

3 讨论

肩关节脱位十分常见, 国内外有统计认为在四大关节脱位中, 肩关节脱位仅次于肘关节脱位而占第二位。肩关节囊十分松弛, 囊腔足以容纳两个肱骨头, 而肱骨头与关节盂的骨性接触面仅为肱骨头关节面的1/3～1/4。与肩关节稳定性紧密相关的解剖因素有：肩部肌肉的协调收缩, 使肱骨头在任何位置上均紧贴于肩胛盂面, 它是防止肱骨头脱位的动力性屏障。最重要的是前关节囊内侧的盂肱韧带, 它具有制约肩关节过度外展、外旋或伸展的作用。滑囊隐窝将近90%的肩关节囊前部具有隐窝, 如隐窝较小, 只占据盂缘的1/3以下, 则剩下的关节囊与盂肱韧带仍可组成一个有效的屏障,防止肱骨头脱位。骨性因素肱骨头与肩胛盂的完整性以及二者的倾斜度, 对保持肩关节的稳定性也有一定作用。

一旦发生变异、功能障碍或破坏, 即成为习惯性肩关节脱位的发病基础。创伤性习惯性脱位有明确的外伤史, 脱位后造成的骨与软组织损伤未能在早期治疗中获得满意修复,从而破坏了肩关节的稳定性, 导致习惯性脱位。非创伤性习惯性脱位因为肩关节稳定结构的先天性异常或某些全身性疾病(如结缔组织发育不良), 使肩关节囊和肌肉松弛, 导致习惯性脱位。这种脱位常为多方向习惯性脱位, 其复发频率明显高于创伤性。有些女孩子可以有意识地使自己的肩关节向某个或多个方向脱位而无明显不适, 局部也不能发现任何创伤痕迹。另有些患者开始为创伤性脱位, 经多次复发后, 患者逐渐可以有意识地使肱骨头脱出, 形成随意性非创伤性脱位。但患者的神经肌肉系统具有良好的协调和平衡功能, 足以防止非随意性脱位的发生。

外伤性畸形肩关节前脱位有典型的临床表现。伤后肩部疼痛, 患者常以健手扶持患肢前臂, 头倾向患侧以减轻肩部疼痛。上臂处轻度外展, 前屈位。肩部失去正常圆钝平滑的曲线轮廓, 形成方肩畸形。患肩呈弹性固定状态于外展约30°位, 试图做任何方向的活动都可引起疼痛加剧。触诊肩峰下空虚, 常可在喙突下、腋窝处或锁骨下触到脱位的肱骨头。当患肢手掌放在对侧肩部时, 患肢肘关节内侧不能贴近胸壁, 或患肢肘部如先贴近胸壁, 则患肢手掌又不能触及对侧肩, 即所谓Dugas阳性。X射线检查不仅可以诊断脱位的类型, 而且可以明确是否合并有骨折, 以便选择治疗方法［3］。

如能根据解剖学和病理学改变正确地选择手术, 常能有效地治愈习惯性肩关节前脱位。但不是每个习惯性脱位的患者都需要手术。若每年仅发生1～2次脱位, 患者不是运动员或从事激烈活动者, 且复发性脱位并未影响患者正常工作和生活时, 应作观察而没必要立即手术。随着年龄的增大, 特别是50岁以后, 脱位便很少再发。只有在构成肩前后肌肉一关节囊壁的肌肉获得平衡的前提下, 才能治愈习惯性肩关节脱位。如骨结构的外形正常而病变主要影响关节前部, 则应考虑肩胛下肌转位手术；如关节后部有病变, 则应以加强岗下肌的手术为主。盂窝前方、后方因侵蚀或骨折而有巨大骨缺损时, 单纯软组织手术难以恢复肌肉平衡, 而需考虑植骨修复。当肩盂有明显的后倾或前倾时, 则需作肩胛颈前或后侧截骨。多数习惯性肩关节前脱位患者的首选前关节囊、前盂唇和肩胛下肌腱成形术, 手术的难度较高, 要求可靠地固定肩胛下肌腱, 并掌握恰当的松紧度, 张力过小或固定松脱将使脱位复发, 张力过大又将明显限制肩关节外旋功能。肩胛下肌腱转位(改良Magnuson-Stack手术), 该术式最简易,如移位的肩胛下肌腱位置和张力均恰当, 可在肱骨头前下方建立关节囊一肌肉屏障, 有效的防止外展外旋时肱骨头脱出,并在肱骨头下方提供有效支托。

［1］ 候春林, 王诗波, 吴韬.锁骨外科学.北京:人民军医出版社, 2004:41-43.

［2］ 谢宁, 苟三怀, 刘岩, 等.肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨骨折.中国矫形外科杂志, 2002(11):1292-1295.

［3］ 吴小锋, 高伟, 田纪伟.对严重肩锁关节脱位手术治疗方法选择的探讨.中国矫形外科杂志, 2007(12):903.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.057

2014-10-22］

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