温阳治疗胸痹心痛经验

吴绍从，李艳蓉，曹建民

(1.开封市中医院，河南 开封 475000； 2.兰考县中医院， 河南 兰考 475300)

·临床经验·

温阳治疗胸痹心痛经验

吴绍从1，李艳蓉2，曹建民2

(1.开封市中医院，河南 开封 475000； 2.兰考县中医院， 河南 兰考 475300)

通过对胸痹心痛临床表现的阐释、古代医家对胸痹心痛病因医籍的记载及用温阳法治疗胸痹心痛取得良效的分析，发现阳虚是形成胸痹心痛的重要机制，且温阳法对现代医学凝血机制有一定的影响。探讨分析温阳法在治疗胸痹心痛中的重要作用，以及温阳药对胸痹心痛形成的作用机制，证明温里药的功效与现代医学对胸痹心痛治疗相一致的原则，从而揭示温阳法在胸痹心痛治疗上的重要性。

温阳；胸痹心痛/中医药疗法；经验

胸痹心痛是以膻中及胸部发作性疼痛、憋闷为主要临床表现，反复发作，轻者胸部不适感，重者剧烈疼痛，可发展为真心痛，危及生命，相当于现代医学的冠心病心绞痛，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血缺氧所致，以发作性胸痛或胸部不适为主要临床表现。中医学没有冠心病心绞痛的病名，根据其临床表现散见于“胸痹”“心悸”“心痛”等病案记载中，常见于“胸痹”的记载，最早见于《黄帝内经》。《素问·藏气法时论篇》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”《素问·痹论篇》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《难经·六十难》曰：“其五脏气相干，名厥心痛……其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死。”从文献记载分析，古人已经认识到该病特征及其严重性。笔者总结临床经验，从以下几个方面加以探讨，以飨同道。

1 形成机制

任何疾病的发生与形成均有其自身机制。古代医家对胸痹心痛的形成机制认识较为深刻，认为寒凝、阳虚为其主要病因。《素问·调经论》曰：“寒气积于胸中而不写，不写则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”《诸病源候论》曰：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”《医门法律·中寒门》曰：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治裁、胸痹》中描述更为详细，曰：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背。由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆。而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒。胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛。以《金匮》、《千金》均以通阳主治也。”古代医家认为：寒凝致血脉不通，阳虚无力鼓动血脉运行致血脉不通，不通则痛而发病。

2 现代医家的认识

现代医家从温阳治疗胸痹心痛多有阐述，赵锡武教授认为：阳不宣可致血之痹，血之痹可令阳不宣；通阳可以宣痹，宣痹亦可通阳，二法相互为用，故临床应以宣阳通痹为治疗大法。[1]胸痹之胸中寒，为阳虚寒象，而非外寒所致；但外寒侵袭仅为成病之诱因，或发作心痛的因素之一，对此类标实证宜使用宣阳通痹为主法[1]。任应秋教授认为：心主阳气，主血脉，冠心病时，首先阳气亏虚，其次血脉损害，可用“益气扶阳、养血和营、宣痹涤痰、通窍宁神”概括冠心病的治疗大法[2]。王昀等[3]采用温阳活血方治疗急性冠脉综合征40例，疗效优于对照组。廖震[4]在现代医学治疗的基础上，加服温阳理气汤在激活纤溶系统、抑制血栓素、改善血液流变学指标方面取得较好效果。

3 治疗方法

《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”寒致血脉不通，疼痛宜温阳散寒以止痛，确立论治胸痹心痛大法。东汉医圣张仲景开创治疗胸痹心痛新篇章，不但概括胸痹心痛病机为“阳微阴弦”，创新许多有效方剂，同时提出了“温通心阳”的治疗原则。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中“胸痹，心中痞气。气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤也主之”“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛……栝蒌薤白白酒汤主之”“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”，从设立方剂可以看出，方中均有温阳之剂。又如《圣济总录·卷第六十一·胸痹门》曰：“论曰胸痹之病。其脉阳微而阴弦。阳虚则治在上焦，阴弦故令胸痹心痛。古方用理中汤。”《医门法律·中寒门》曰：“厥心痛……急以术附汤温之。诸经心痛……宜亟温其经。诸腑心痛……宜亟温其腑。”《临证指南医案》曰：“脾厥心痛者，用良姜、姜黄、茅术、丁香、草果、厚朴治之，以其脾寒气厥，病在脉络，为之辛香以开通也。”所以，温阳在胸痹心痛治疗中有着十分重要地位。

4 病案举例

患者，女，66岁，2013年10月20日初诊。主诉：冠心病心绞痛3年余，心前区隐痛1周。患者患冠心病心绞痛3年余，常反复发作，间断服用西药，1周前因天气变化，出现心前区隐痛，每日发作1～2次，每次大约持续3 min，伴心慌气短、乏力、肢冷、唇色暗，舌体胖有齿痕，脉沉细涩。发作时心电图示II、III、AVF、V5、V6ST段下移0.05～0.15 mV，心肌酶谱、肌钙蛋白检测正常。西医诊断：冠心病，劳力性心绞痛。中医诊断：胸痹，证属胸阳不振、瘀血痹阻。治宜温通心阳，活血通痹。给予参附汤合丹参饮加减，药物组成：人参10 g，附子10 g(先煎)，干姜10 g，丹参15 g，檀香9 g，砂仁12 g，瓜蒌20 g，薤白10 g，桂枝10 g，枳壳12 g，桃仁6 g，甘草6 g。6剂，1 d 1剂，水煎服。二诊：患者诉发作次数明显减少，约2 d发作1次，仍伴有心慌气短、乏力，肢冷减轻，舌淡胖、有齿痕，脉沉细。在原方基础上加附子至15 g、桂枝至12 g、黄芪12 g，续服6剂。三诊：患者诉心前区疼痛大减，心慌气短、肢冷等症状明显好转，偶感乏力，舌质淡，苔薄白，脉细。在二诊方基础上加黄芪至30 g，连服3周后，症状消失，复查心电图基本正常。随访至今，未发作。

5 讨 论

胸痹心痛多见中老年人，《千金翼方·养老大例》曰：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至。”机体已进入衰老阶段，阳气渐退。阳气对于机体具有推动、温煦、兴奋等作用，所以人过四十，易出现“好坐”“好卧”等现象，阳虚无力鼓动血脉运行，五脏六腑功能降低，产生各种病变，心阳虚，心失温煦，营血亏盈，脉道不充，心失所养，形成胸痹心痛。胸痹心痛临床常表现为心痛，心慌气短，胸闷，肢体逆冷，口唇暗紫，舌淡苔白，脉细涩等症状，从症状分析，已存在阳气亏虚之象。温阳为治疗胸痹心痛之大法，不可偏颇，可在温阳的基础上灵活加减药物，或合用其他治疗方法。现代药理研究[5]表明：温里药具有镇静、麻醉、强心、扩张血管、松弛平滑肌、增加脂质代谢、升高血糖等作用。笔者临床喜用参附汤合丹参饮加减进行辨证论治，附子、干姜、桂枝温补阳气，人参补气助阳，丹参活血化瘀，檀香理气调中、散寒止痛，砂仁行气健脾。全方共奏温阳补气、活血通络、健脾止痛之效。

[1]中国中医研究院西苑医院.赵锡武医疗经验——现代著名老中医著重刊丛书[M].北京：人民卫生出版社，2005：13.

[2]孙淑英，谢文英，张萍.任应秋重阳学说探析[J].河南中医，1994，14(6)：341-343.

[3]王昀，颜新，王瑱，等.温阳活血方防治急性冠脉综合征临床研究[J].中国中医药信息杂志，2009，16(10)：15-17.

[4]廖震.温阳理气中药治疗不稳定型心绞痛临床观察[J].中国中医急症，2010，19(3)：367-368.

[5]颜正华.中药学[M].北京：人民卫生出版社，1991：362-365.

(编辑 马 虹)

1001-6910(2015)05-0056-02

R255.6

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.05.27

2014-11-26；

2015-03-16