急性胰腺炎合并妊娠5例回顾性临床分析

钟亚莉 赵治国

急性胰腺炎合并妊娠5例回顾性临床分析

钟亚莉 赵治国

目的探讨急性胰腺炎合并妊娠(APIP)的病因、诊断及治疗措施。方法回顾分析5例APIP患者的临床资料。结果5例APIP患者首先给予保守治疗, 其中1例好转继续妊娠, 3例同时给予促胎儿成熟治疗后适时剖宫产, 母婴恢复良好, 1例胎死宫内, 行引产术并外科手术治疗后好转。结论对急性胰腺炎合并妊娠者早期诊断, 尽早治疗, 可减少母儿并发症；对重症胰腺炎患者选择时机尽早终止妊娠。

急性胰腺炎；妊娠；诊断治疗

急性胰腺炎合并妊娠 (acute pancreatitis in pregnancy, APIP)可发生于妊娠的任何时期, 但多见于妊娠晚期, 该病的发生率不高, 约1/10000～3/100000[1]。APIP虽然在临床并不常见,但它是一种严重的妊娠期消化系统合并症, 该病发病急、进展快、并发症多, 及早的诊断和合理的处理会减少孕妇和胎儿的死亡率。高脂血症引起的APIP较胆道因素引起者病情更为严重。该病的主要原因为胆道疾病、高脂血症、先天性胰胆管结合处畸形。急性重症胰腺炎合并妊娠者与先兆子痫和HELLP综合征密切相关。因此作者将本院消化内科收治的5例APIP患者进行回顾性分析和总结, 以探讨该病的病因、诊断及防治方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月～2010年5月本院消化内科收治APIP患者5例, 其诊断均依据中华医学会消化病学分会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》。年龄24～38岁,平均年龄31岁。体重71～80 kg, 平均体重76 kg。孕周32～34周2例, 孕周37～40周3例。5例患者中, 2例发病期有高脂餐史, 2例发病时合并胆石症, 1无明确诱因。4例患者出现中上腹痛的症状, 1例出现左侧背痛, 3例伴有恶心、呕吐。4例患者具有不同程度的体温升高, 体温37.5～38.0℃, 1例患者未发热。

1.2 实验室检查 5例患者白细胞(WBC)平均值为(15.0± 4.5)×109/L, 中性粒细胞比率(82.7±4.9)%, 血清淀粉酶均值(553±270)U/L, 尿淀粉酶(7047±3658)U/L, 血清甘油三酯(5.67±3.43)mmol/L。B超检查提示3例胰腺增大回声减低, 2例并胰腺周围渗出, 2例胆结石。

1.3 治疗方法 5例患者确诊后均先给予保守治疗, 包括禁食、胃肠减压、质子泵抑制剂、蛋白酶抑制剂、第三代头孢抗感染治疗, 抑制胰腺分泌、减脂、补液、补充电解质维持水电解质平衡。治疗期间给予心电监护, 监测生命体征血压、脉搏、呼吸、体温的变化, 并监测血常规, 血、尿淀粉酶,血清电解质, 并严密监测胎儿宫内状态, 并给予促胎肺成熟治疗, 如有宫缩给予硫酸镁抑制宫缩, 4例患者均采用保守治疗, 3例胎儿经治疗顺利娩出, 1例胎儿继续妊娠, 等待足月分勉, 该4例孕产妇均治愈好转出院；另1例患者保守治疗失败, 病情加重, 胎死宫内, 改行手术治疗, 行引产术并外科胰周坏死组织清除加引流术。

2 结果

5例患者中, 2例患者孕周＜34周, 1例经保守治疗病情加重胎死宫内, 行胰周坏死组织清除术及引流术+引产术,产妇住院35 d治愈, 另1例经保守治疗后腹痛减轻, 体温稳定在37℃以下, 血白细胞＜10×109/L, 血、尿淀粉酶、血脂等均正常, 继续妊娠；3例患者孕周37～40周, 经保守治疗病情好转, 检测胎儿情况良好, 后行剖宫术, 母婴情况良好,住院10 d治愈。

3 讨论

3.1 APIP可发生于妊娠任何时期, 但以妊娠晚期及产褥期多见。胰腺炎与妊娠的关系尚不明确, 目前的研究认为APIP的病因及发病机制与多种因素有关, 主要因素有胆道疾病和高脂血症[2]；此外先天性胰胆管结合处畸形、感染、妊娠期高血压疾病、先兆子痫、氯噻嗪类药物的使用。另外急性脂肪肝妊娠期间, 增大的子宫压迫胰管等也是APIP的诱发因素[3]。

孕妇胆道疾病多发的原因有：①孕妇外周血中游离和脂化的胆固醇增加, 使胆汁中胆固醇饱和度增加；②妊娠中、晚期妇女, 胆囊的容量增加, 可达孕期的2倍；③妊娠期孕激素水平上升, 使胆囊排空延迟, 胆道平滑肌松弛, 容易形成结石。

关于血脂与APIP之间的研究甚多, 但二者之间关系目前尚不清楚。有研究发现, 妊娠期妇女血脂水平从第2个月开始逐渐升高, 至妊娠末期达最高峰, 而以甘油三酯的升高最为明显, 分娩后血脂水平迅速下降[4]。妊娠期血脂水平的升高与雌、孕激素及胎盘催乳素和胰岛素的升高呈正相关,在此基础上若孕妇常吃高脂、高蛋白饮食, 易刺激胆囊收缩,胰腺过度分泌, 甘油三酯释放出大量游离脂肪酸, 可引起胰腺细胞的急性脂肪浸润, 造成胰腺小动脉和小静脉的急性脂肪栓塞, 引起胰腺坏死。

3.2 尽早诊断可以改善APIP患者母体和胎儿的预后。APIP典型的临床症状包括上腹部或左侧腹部疼痛, 伴有或不伴有恶性、呕吐；患者可能有胆石症病史或发病前有食用高脂餐史。由于妊娠期子宫增大, 使母体腹腔脏器位置发生变化,胰腺居后, 一般触诊症状不明显。该病常与妊娠合并胆囊炎、胆石症、妊娠合并阑尾炎以及胃炎相混淆。因此孕期如有原因不明的中上腹疼痛伴有或不伴有恶心、呕吐以及体温升高者应注意把胰腺炎作为鉴别诊断的疾病之一。5例患者中1例胎死宫内, 患者在发生死胎时, 有持续的心动过速和血压升高, 引产后好转, 提示应注意与妊娠期高血压相鉴别。实验室诊断中, 动态监测血尿淀粉酶是做出APIP诊断的重要依据, 但在部分患者淀粉酶仅轻度升高或正常, 而且淀粉酶升高的幅度与病情轻重不成正比。

3.3 APIP的治疗对轻症患者可以采取保守的传统胰腺炎的治疗措施, 包括禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌以及抑肽酶的应用、抗感染治疗(应用抗生素时要兼顾对胎儿的影响)、镇静、镇痛、补充水、电解质, 维持水电解质平衡, 以及营养支持治疗等。胎儿未成熟者有早产征象时给予保胎治疗,促肺成熟治疗, 并可应用硫酸镁抑制宫缩。重症胰腺炎患者发生胰腺坏死, 应尽早终止妊娠, 考虑进行外科治疗, 清除胰腺周围坏死组织及腹腔引流术。

3.4 对于轻型患者孕妇及胎儿各项监护指标显示正常, 胎儿尚未成熟, 但有存活希望者可以继续妊娠, 并可促胎肺成熟治疗。但目前我国的计划生育政策使得每个家庭对孕期的健康格外重视。尽管关于胰腺炎的内科治疗对轻型胰腺炎合并妊娠者效果佳, 但治疗中较长时间的禁食及后期的低脂饮食可能不能满足胎儿的发育要求。而且胰腺炎发病期间的炎症因子对胎盘的血液供应和胎儿发育都可能产生影响。研究证明早期的营养支持可以改善预后[4]。视病情情况, 尽早恢复足够的营养支持对孕妇的病情恢复以及胎儿的发育均有着积极的意义。而且在后续的孕期中应加强对胎儿的定期检查。

对于重症胰腺炎合并妊娠者, 应及时进行外科手术治疗,关于是否继续妊娠, 一直存在争议, 目前认为该病死亡率较高, 对胎儿影响极大, 为保证孕妇的生命安全应适时终止妊娠。胎儿已经足月, 或经过24～48 h的治疗病情恶化者, 发生麻痹性肠梗阻者应尽早终止妊娠。如发生死胎, 及时行引产术, 以免造成严重后果。

综上所述, 对急性胰腺炎合并妊娠者早期诊断, 尽早治疗, 可减少母儿并发症, 对重症胰腺炎患者选择时机尽早终止妊娠。

[1]McKay AJ, O'Neill J , Imrie CW. Pancreatitis, pregnancy and gallstones. Br J Obstet Gynaecol, 1980, 87(1):47-50.

[2]Ramin KD, Ramin SM, Richey SD, et al. Acute pancreatitis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1995, 173(1):187-191.

[3]Stimac D , Stimac T. Acute pancreatitis during pregnancy. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2011, 23(10):839-844.

[4]Saravanan P, Blumenthal S, Anderson C, et al. Plasma exchange for dramatic gestational hyperlipidemic pancreatitis. J Clin Gastroenterol, 1996, 22(4):295-298.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.146

2015-07-23]

450000 郑州大学第二附属医院消化内科