Nuss微创手术治疗漏斗胸的现状及进展

白 洁 综述 闫天生 审校

(北京大学第三医院胸外科，北京 100191)



·文献综述·

Nuss微创手术治疗漏斗胸的现状及进展

白 洁 综述 闫天生*审校

(北京大学第三医院胸外科，北京 100191)

漏斗胸是最常见的先天性胸廓畸形，以前胸壁向胸腔内凹陷为表现，可造成一系列生理、心理方面的影响，需要手术干预。Nuss手术作为微创治疗漏斗胸的手术方式，不需截骨，手术时间短，恢复快，矫形效果好，已得到了广泛的开展。本文对Nuss手术的现状及进展进行综述。

漏斗胸; Nuss手术; 儿童； 成人

漏斗胸(pectus excavatum，PE)又称胸廓凹陷畸形，是最常见的先天性胸廓畸形[1]。漏斗胸病因不明，常由胸骨下部及肋软骨向后过度生长，导致胸骨下陷，伴随以第3肋软骨至第7肋软骨向后凹陷变形，该部的肋骨、肋软骨结合部的内侧或外侧向脊椎弯曲形成漏斗胸的两侧壁，剑突构成其漏斗的最低点。漏斗胸患者由于胸骨凹陷，影响胸壁美观，带来心理障碍。严重的漏斗胸可以使胸腔容量减少，心肺长期受压，肺活量下降，心脏每搏排出量减少[2]，患者易反复发生呼吸道感染、心悸以及气促等症状。不经过手术干预，这些症状难以得到根本的改善。

传统的漏斗胸外科治疗方式为前胸壁开放手术，如胸骨翻转术和胸骨抬举术，虽然其可以使胸廓畸形得到矫正，但创伤较大，发生并发症风险较高。Ravitch于1949年创立的胸骨抬举术(Ravitch术)曾在很长一段时间里成为治疗漏斗胸最广泛的术式，但是Ravitch术式需要切除畸形肋软骨，游离胸骨，手术创伤大，时间长，出血多，术后可能会出现胸廓狭窄、肋骨突出畸形、胸骨浮动等并发症。许多学者通过不同的改良术式降低Ravitch手术对漏斗胸患者的创伤和并发症，但对合并扁平胸等复杂的情况，效果依旧不佳。1998年Nuss[3]介绍了其微创治疗漏斗胸手术方法，人们称之为Nuss手术，因为创伤小，矫形效果好，Nuss手术得到了广泛的认可。创伤较大的胸骨翻转术和Ravitch术目前已较少应用，Nuss手术已经成为治疗漏斗胸的主流术式。本文对Nuss手术治疗漏斗胸的现状及进展进行综述。

1 Nuss手术的由来

根据胸廓在外力的作用下可以重新塑形的原理，Nuss提出漏斗胸矫治不必行肋软骨切断和胸骨截骨，而是采用经前胸壁在胸骨后直接置入根据患者胸廓塑形的钢板，将其支撑于胸骨后，从而实现了不游离胸大肌皮瓣，不切除肋软骨和不做胸骨截骨的矫治漏斗胸的微创术式(minimally invasive technique for repair of PE，MIRPE)。Nuss于1998年首次报道了治疗漏斗胸的新术式，即Nuss手术。由于该手术前胸壁无切口，不需截骨，具有微创、手术时间短、恢复快、矫形效果好、胸壁稳定和胸廓张力与弹性正常等优点，逐步在欧美等国家推广，并且在21世纪初在国内开展。由于Nuss手术步骤相对简单，易于掌握，其优势明显，广受患者和医生的欢迎。如今，中国较大的医疗中心均能开展Nuss手术，基本取代了Ravitch术及其他传统漏斗胸术式，成为现今中国漏斗胸的主要手术方式。

2 Nuss手术的适应证和禁忌证

Nuss手术指征包括[4]：①CT测量Haller指数>3.25；②肺功能检查提示限制性或阻塞性通气功能障碍；③胸廓畸形程度和症状进行性加重；④心电图、超声心动检查提示心功能损害；⑤畸形导致心理影响。

目前对漏斗胸患者进行Nuss手术的年龄指征仍存在争议。儿童肋骨、肋软骨弹性好，胸廓可塑性好，而成人则肋软骨钙化、肋骨骨化增加、弹性降低，常合并扁平胸，增加了手术矫治的难度。在开放性手术治疗漏斗胸的时代，成人患者很少接受外科手术治疗，随着Nuss手术的不断成熟，患者的平均年龄不断增加，Papandria等[5]统计1998年接受Nuss手术患者的平均年龄为11.8岁，至2009年升至14.4岁。Kelly等[6]回顾性分析了1215例Nuss手术的临床资料，其中253例为成人，年龄18～31岁。国内刘吉福等[7]也报道了152例成人漏斗胸的治疗经验。

刘文英[8]认为在临床实际中一般掌握的手术年龄指征为3岁以上。但年龄非唯一因素，如有漏斗胸造成心肺功能障碍或症状，畸形进行性加重，则应考虑提前手术，对大龄及成年患者，只要有手术指征，也应予治疗。

单纯的Nuss手术尚不能解决所有漏斗胸患者的问题，对于极重度，严重不对称，合并其他胸廓畸形的复杂性漏斗胸，常需要同时应用Ravitch术。另外，合并严重脊柱侧弯者不宜行Nuss手术治疗。

3 Nuss手术的疗效

对漏斗胸矫正的疗效评价尚无统一标准。Nuss等[3]提出标准包括4个方面:①胸部X线片胸骨改变；②胸部外观效果；③患者和家属的满意程度；④胸廓的饱满程度、伸展性和弹性。符合4项为优，3项为良，2项为中，1项为差。Croitoru等[9]将疗效分为4个等级：术后症状消失及胸廓外观正常为优；术后症状消失及胸廓外观改善为良；术后症状改善而胸廓变化不明显为一般；术后症状加重及外观无改善或凹陷复发为失败。

Nuss手术出现之前，Ravitch手术曾作为漏斗胸的标准治疗术式。Nuss手术是否优于Ravitch手术，目前存在争议。Kelly等[10]的一项多中心研究试图采用随机对照试验对Ravitch与Nuss手术进行比较，但由于Ravitch手术入组的病例数过少而未能完成。

Nasr等[11]的Meta分析包括9篇有关Ravitch与Nuss术式对比的文献，结果显示两种术式总的并发症发生率无明显差异(OR=1.75,95%CI0.62～4.95,P=0.30)，但其中因术后支架移位或畸形复发等再手术率(OR=5.68,95%CI2.51～12.85,P=0.0001)和术后血胸(OR=6.06,95%CI1.57～23.48,P=0.009)，气胸发生率(OR=5.60,95%CI1.00～31.33,P=0.05)，Nuss组比Ravitch组明显升高。术后效果满意度百分率两组大体一致。但是Nasr所引用的文献中大多数为回顾性研究，与Meta分析基本要求为前瞻随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)不符，该论文的结果有待进一步证实。

Johnson等[12]的系统性回顾研究有一些与Nasr不同的结果，在儿童阶段接受Nuss手术的患者总体效果优于Ravitch组，潜在原因可能是Nuss手术不需要截骨，能更好地保持前胸壁肋软骨的完整性；再手术以及术后支架移位发生率在儿童组并无差异，但在成人组具有明显的差异。

Nuss手术是否可以改善患者的肺功能？Kelly等[13]报道的一项多中心前瞻性研究给出了明确的答案：研究入组182例患者，手术前后的肺功能指标分析显示，用力肺活量(FVC)占预计百分比由87.9%±13.0%提高到92.6%±15.1%(F=4.7，P<0.001，n=155)，一秒用力呼气容量(FEV1)占预计百分比从86.6%±13.0%提高到90.1%±14.7%(F=3.8，P<0.001，n=153)，肺总容量占预计百分比从94.3%±12.8%提高到100.2%±14.1%(F=5.9，P<0.001，n=111)，均有显著差异。其中20例进行了术前和术后运动肺功能的对比，最大耗氧量在运动高峰增加了10.1%(95%CI-4.1%～15.9%，F=0.32，P=0.002)。Julia等[14]的研究也得到了相似的结果。可见漏斗胸患者的肺功能可以在术后得到改善。上述研究的对象主要为儿童，虽然儿童的肺功能在Nuss手术后可以得到改善，但是目前尚无成人Nuss手术后肺功能得到改善的报道。

漏斗胸患者常存在不同程度的心理问题，如自卑、社会性焦虑、交际能力受限、抑郁症等。Zhao等[15]的研究表明，漏斗胸造成心理问题的程度与年龄、漏斗胸的严重程度呈正相关。而Nuss手术后，患者的社会性焦虑、个体对身体的主观感受有明显的改善[16]。

Ravitch手术发展历史较长，技术成熟，而Nuss手术仅仅问世了10余年，虽然目前没有大规模随机对照试验证明其疗效优于Ravitch手术，但是相信随着技术的成熟，经验的积累，Nuss手术的疗效会得到进一步的证实。

4 Nuss手术的并发症

Nuss手术近期并发症包括气胸、内固定支架移位、出血、变应反应、胸腔积液、伤口感染等，罕见的严重并发症包括心脏穿通伤、胸廓内动脉损伤、切口大出血等。远期并发症包括钢板移位、术后获得性脊柱侧弯、漏斗胸复发等[17]。

早期Nuss手术的并发症发生率较高，Nuss等[3]1998年报道42例，其中4例气胸(其中1例手术治疗)，1例伤口感染，2例钢板移位。随着Nuss手术的不断改良，以及手术技术的成熟，并发症发生率较前明显降低。Sacco-Casamassima等[18]2015年分析了美国多个中心的资料，共264例，无纵隔损伤和围手术期输血等发生，30日再入院率仅为3.8%(10例)，1.1%(3例)患者接受了二次手术，其中气胸1例(0.4%)，伤口感染1例(0.4%)，钢板移位1例(0.4%)。

成人胸骨及肋软骨骨化，弹性降低，且身高、体重增加使肋骨粗大，显著增加了漏斗胸微创矫形的难度，术中术后的并发症与儿童有所不同。钢板移位和其他并发症发生率较高，针对并发症的原因采取积极措施有可能降低其发生率[7]。

5 Nuss手术的改良及进展

自1998年Nuss术式报道之后。为增加手术的安全性，降低并发症，不断有学者对其进行改良。包括使用胸腔镜[19]、胸骨抬高装置[20]等降低胸腔内脏器和胸壁的损伤；改良固定方法、固定器和固定缝线[21，22]降低术后钢板移位的发生等。

Nuss手术是否需要胸腔镜辅助，尚存在争议。Palmer等[19]认为胸腔镜下Nuss手术能够直视胸腔，可以减少手术并发症。刘文亮等[23]认为非胸腔镜Nuss手术治疗漏斗胸并没增加手术并发症，而且胸腔镜的使用需要增加额外创伤并延长手术时间，因此胸腔镜不是必需的，只要操作技巧熟练，非胸腔镜下Nuss手术矫正漏斗胸是可行的。

对称型漏斗胸是Nuss手术的最佳适应证，多数漏斗胸仅需要单根钢板支撑就可以达到良好的效果。但对胸壁下陷范围广泛或非对称型漏斗胸，单根钢板支撑范围有限且受力不均，可引起钢板变形、移位等情况，影响矫形效果。应用双钢板支撑可扩大支撑范围，分解胸壁应力，增加钢板稳定性，可以取得满意的矫形效果。徐波等[24]的研究资料显示，38例漏斗患者行Nuss双钢板矫正，术后优良率为97.4%。

Nuss手术正向着更加微创的方向前进。传统的Nuss手术有3个切口，曾骐等[25]报道105例改良两切口Nuss手术与传统三切口Nuss手术的对比研究，结果显示两切口Nuss手术在手术时间、术中出血量、住院时间方面有明显优势。Aizawa等[26]报道7例采用单切口的微创Nuss术式，总体效果满意，除1例钢板移位外，无明显并发症出现。

漏斗胸的治疗研究也向着更加个体化的方向发展。Zhao等[27]通过3D模拟技术，根据患者术前胸廓CT，设计出个体化的固定装置，在达到最佳矫形效果的同时，减少患者术后的疼痛；Betti等[28]试图通过装有感应装置的固定钢板，监测钢板置入后压力的变化，以给予病人更加个体化的治疗。

微创是外科手术的发展趋势，对于漏斗胸的治疗，Nuss手术是一项微创、安全的手术方法。Nuss手术已成为目前较为公认的漏斗胸的治疗方法，虽然21世纪初Nuss手术才引入中国，但是由于人口上的优势，中国已成为目前世界上每年实施漏斗胸Nuss手术最多的国家，每年约4000例左右[29]。虽然Nuss手术在不断的成熟、完善，但是其远期疗效还有待病例的积累以及长期随访来验证。

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29 谢 亮,陈 刚.Nuss手术是目前漏斗胸治疗的主流术式.循证医学,2014,14(5):262-263.

(修回日期：2015-07-22)

(责任编辑：王惠群)

Nuss Procedure for Pectus Excavatum: Current Status and Progress

BaiJie,YanTiansheng.

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:YanTiansheng,E-mail:yts8966@163.com

【Summary】 Pectus excavatum (PE) is a posterior intrusion of the chest wall into the thoracic cavity. Although the physiological and psychological consequences vary, for a large number of patients the lesions are troublesome enough that they need corrective surgery. The minimally invasive repair of pectus excavatum(Nuss procedure)has been performed safely, effectively, and extensively. The current situations and progresses associated with the Nuss procedure were reviewed.

Pectus excavatum; Nuss procedure; Pediatrics; Adults

R655.1

A

1009-6604(2015)08-0752-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.024

2015-05-20)

* 通讯作者，E-mail：yts8966@163.com